SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .............................................. NIP. : .................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................................................
4. A g a m a : ..........................................................................................
5. Kebangsaan : ..........................................................................................
6. Pangkat /Golongan/Status Kewarganegaraan : ..........................................................................................
7. Jabatan Strukturil/Jenis Kepegawaian : ..........................................................................................
8. Masa Kerja Golongan : ..... tahun ..... bulan
9. Pada Instansi Dep./Lembaga : SMA Negeri 1 Hamparan Perak
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga
Pemerintah Kabupaten Deli Serdang
10. Digaji Menurut : Gaji Pokok Rp. ..................................
Alamat/Tempat Tinggal : ..........................................................................................
..........................................................................................
susungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai :
........................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ..................................................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .......................................................................................... sebulan
c. Kawin dengan ................................................................................................................................................
Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keteragan
Tanggungan sebulan
( Umur )

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Hamparan Perak, 201

Kepala SMA Negeri 1 Hamparan Perak Yang menerangkan,

Hj. Widiya Nigsih,S.Pd,M.Si ..............................................

NIP. 19720222 199903 2 013 NIP.
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
1) diangkat
menurut
Status Anak Tanggal
Tidak mendapat a. Putusan
(AK) Belum Meninggalnya/
No Tanggal Bersekolah/ 1. Bea siswa/ Nama Nama pengadilan
Nama (AT) Pernah Diceraikannya
Urut Lahir Kuliah pada darma siswa Ayah Ibu b. Hukum
(AA) Kawin Ayah/Ibu
2. Ikatan dinas adopsi bagi
(1) (2)
keturunan
tionghoa

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Anak
Tidak mendapat
(AK) Belum Bekerja
No Tanggal Bersekolah/ 1. Bea siswa /
Nama (AT) Pernah atau keterangan
Urut Lahir Kuliah pada darma siswa
(AA) Kawin Tidak bekerja
2. Ikatan dinas
(1)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disalin
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan