SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Putu Ayu Kartika Putri Saraswati, S.Ked.
NIP : 19930304 201903 2 022
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I/IIIb
Asal Kabupaten/Kota : Tabanan, Provinsi Bali
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Baturiti I
Keterangan tempat kerja :
1. Puskesmas melayani persalinan / tidak
2. Puskesmas memiliki alat USG / tidak
3. Puskesmas memiliki alat EKG / tidak

Dengan ini menyatakan :

1. Akan mengikuti dengan aktif dari awal sampai akhir pelatihan (baik pada saat
pembelajaran mandiri, online dan OJT didampingi dokter spesialis) sebagai peserta
Peningkatan Kapasitas Bagi Dokter Umum di Kabupaten/Kota Lokus Percepatan
Penurunan AKI dan AKB melalui metode Blended Learning.
2. Bersedia mengaplikasikan hasil pelatihan di tempat kerja saya.
3. Bersedia tidak dipindah-tugaskan minimal selama 2 tahun setelah dilatih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Baturiti, 12 Agustus 2020

Atasan Langsung Yang membuat,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I

dr. Ni Made Kencanawati dr. Putu Ayu Kartika Putri Saraswati, S.Ked.
NIP. 19750904 200604 2 005 NIP. 19930304 201903 2 022
Lampiran Contoh Surat Tugas

(Kop Instansi)

SURAT TUGAS
(Nomor............)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (diisi nama lengkap dan gelar Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota)
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menugaskan :

1. Nama, NIP, asal puskesmas
2. Nama, NIP, asal puskesmas
3. Nama, NIP, asal puskesmas
4. Nama, NIP, asal puskesmas

Untuk :
1. Mengikuti dengan aktif dari awal sampai akhir pelatihan (baik pada saat pembelajaran
mandiri, online dan OJT didampingi dokter spesialis) sebagai peserta Peningkatan
Kapasitas Bagi Dokter Umum di Kabupaten/Kota Lokus Percepatan Penurunan AKI dan
AKB melalui metode Blended Learning.
2. Bersedia mengaplikasikan hasil pelatihan di tempat kerja dan bersedia tidak dipindah-
tugaskan minimal selama 2 tahun setelah dilatih.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat), (tanggal)
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ..............

Ttd. dan stempel

(Nama)
(NIP)