25-10-2019

Kategori : TKHI Propinsi : BENGKULU Kab/Kota : KAB. REJANG LEBONG

Yang terhormat,

Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M
sebagai : TKHI/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut;

Data Pribadi

Nomor KTP
:
1702191109800002
Nama
: RHEYCO VICTORIA YASIN
Tempat Lahir
: DASPETAH
Tanggal Lahir
: 11-09-1980
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
Status
: MENIKAH
Nomor Buku Nikah
: 33/33/I/2009
Alamat
: GANG MELATI NO 72 RT003 RW002

TALANG RIMBO LAMA CURUP

TENGAH REJANG LEBONG

BENGKULU
Kode Pos
:
39113
No. Telp. Rumah
:
-
No. HP
:
082182694367
Email
: RHEYCOVICTORIA99@GMAIL.COM
Email
: RHEYCO_VICTORIA@YAHOO.COM
Propinsi
: BENGKULU
Kabupaten/Kota
: KAB. REJANG LEBONG
Data Ijazah

Nomor Ijazah SMA/Setara

: 22MU1020355868
Jurusan
: SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: 10-06-1999
Diploma

Nomor Ijazah Diploma

: -
Jurusan
:
-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
:
--
S1/Setara

Nomor IJazah S1/Setara

: 0738UMYKPD07182006
Jurusan
:
S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
:
--
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara
: -
Jurusan
:
-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
:
--
S3/Setara

Nomor IJazah S3/Setara

: -
Jurusan
:
-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
:
--
Profesi

Nomor Ijazah Profesi

:
119010042018
Profesi
: DOKTER SPESIALIS ANESTESI
Pendidikan

Pendidikan (Sesuai Minat Tugas)

: DOKTER SPESIALIS ANESTESI
Riwayat Kesehatan

Apakah anda merokok?

: TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan
: ASURANSI BPJS
Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Apakah pernah mengikuti kegiatan
: TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1
: -/-/-
#2
: -/-/-
#3
: -/-/-
#4
: -/-/-
#5
:
-/-/-
Pengalaman Berhaji

Pernah sebagai Petugas

: TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1
: -
Rentang Waktu #2
: -
Rentang Waktu #3
: -
Pernah sebagai Jamaah
: TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1
: -
Rentang Waktu #2
: -
Rentang Waktu #3
: -
Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1)

: -
sebagai
:
-
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2)
:
-
sebagai
:
-
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian
: PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai
:
198009112008041001
Nomor SK
: 180.543 IX TAHUN 2019
Tanggal SK
: 05-09-2019
Masa Kerja Pegawai
:
20
Status Kelembagaan
: SATUAN KERJA PERANGKAT

DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja
: Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja
: RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja
: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CURUP
Bagian
: HIGH CARE
Jenis Jabatan
: FUNGSIONAL
Sebagai
: DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI
Mulai Tugas
: 02-01-2019
Alamat Unit Kerja
: JLN BASUKI RAHMAD NO 10 DWI

TUNGGAL, CURUP, KABUPATEN

REJANG LEBONG
Telp. Unit Kerja
:
0732-21118
Propinsi
: BENGKULU
Kabupaten/Kota
: KAB. REJANG LEBONG
Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi

Atasan Langsung

.................................... ...................................

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

RHEYCO VICTORIA YASIN

NIP/NRP : 198009112008041001

*dilengkapi dengan materai 6000

*)

Rumah Sakit oleh Direktur RS

Klinik oleh Pimpinan Klinik

Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi

Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oeh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan

UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat

Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II

TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM

POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman
berkas

TKHI/DOKTER

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

KEPADA YTH

PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI BENGKULU

POBOX REKRUTMEN TKHI BENGKULU - BENGKULU 38000

HASIL TES POTENSI

N a m a : RHEYCO VICTORIA YASIN

Nomor Registrasi PKHI : NR144100004285

PKHI : TKHI/DOKTER

Periode : 1441 H / 2020 M

Hasil Tes Potensi : 71
DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

N a m a

:  RHEYCO VICTORIA YASIN

Nomor Registrasi PKHI
:  NR144100004285

Jenis Tenaga
:  TKHI / DOKTER

Periode

:  1441 H

No
JENIS
KELENGKAPAN BERKAS
CEK
1
WAJIB
Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai

Rp. 6000*).

2
WAJIB
Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).

3
WAJIB
Amplop
4
WAJIB
Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat

keterangan barang hilang dari kepolisian*).

5
WAJIB
Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang

berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6
WAJIB
Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,

7
WAJIB
Asli ResumeMedical Check­Up, yang diterbitkan minimal pada bulan

Oktober 2018

8
WAJIB
Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,

Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)

9
WAJIB
Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan

praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).

10
WAJIB
Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).

11
WAJIB
Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan

Cap Basah (Formulir 1).

12
WAJIB
Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).

13
WAJIB
Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan

diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).

14
PENDUKUNG
Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,

BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.

15
PENDUKUNG
Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan

tentang Kesehatan Haji.

16
PENDUKUNG
Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang

Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji

17
PENDUKUNG
Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi

kesehatan lainnya
FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

NIP/NRP :

Jabatan :

Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

N a m a :  RHEYCO VICTORIA YASIN

Nomor Registrasi PKHI :  NR144100004285

NIP/NRP :  198009112008041001

Jabatan :
Pangkat Golongan :

Unit Kerja :  RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang 
bersangkutan untuk :

Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia. 

Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. 

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ..................., ................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

....................................
....................................

(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :
NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber­kop instansi

*)

Rumah Sakit oleh Direktur RS 

Klinik oleh Pimpinan Klinik 

Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 

Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 

UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 

UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 

Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 

TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 
POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES 
FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

NIP/NRP :

Jabatan :

Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

N a m a :  RHEYCO VICTORIA YASIN

Nomor Registrasi PKHI :  NR144100004285

NIP/NRP :  198009112008041001

Jabatan :
Pangkat Golongan :

Unit Kerja :  RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP terhitung 
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter 
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi­surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ 
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ..................., ................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

....................................
....................................

(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :
NIP/NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber­kop instansi

*)

Rumah Sakit oleh Direktur RS 

Klinik oleh Pimpinan Klinik 

Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 

Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 

UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 

UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 

Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 

TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 

POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES 
FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RHEYCO VICTORIA YASIN

Nomor Registrasi PKHI : NR144100004285

NIP/NRP : 198009112008041001

Jabatan :

Pangkat Golongan :

Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia 
(PKHI) Tahun 1440H/2019M. 

Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk 
menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M. 
Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan 
dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas. 

Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet. 

Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI dan menjalankan 
tugas sebagai PKHI. 

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia 

Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai. 

Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. 

Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. 

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..................., ................

Yang membuat peryataan

....................................

(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198009112008041001

Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:

*) Coret yang tidak perlu

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) X