Dokumen Efiling - 20231230160819

Kategori : TKH Provinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB.
BEKASI
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1445 H / 2024 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 3309055106959003
Nama : YUYUN SUCI MEGAWATI
Tempat Lahir : BOYOLALI
Tanggal Lahir : 11-06-1995
Status : MENIKAH
: JL.KP.TURI NO.43 RT 05 RW 05 SRIAMUR,
Alamat TAMBUN UTARA. KAB. BEKASI
Kode Pos 17510
No. HP 082133315857
Email : yuyun.suci@gmail.com
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BEKASI
Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 079/R/UN27.06/DOK/2020
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 10-03-2020
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DOKTER
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 ACLS : 2022 / 340489738/5/2022
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai 11010081
Masa Kerja Pegawai : 1 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Satuan Kerja : PUSKESMAS/KKP/KLINIK
Unit Kerja : KLINIK SWASTA
Nama Unit Kerja : HIKMAH HUSADA
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 22-10-2022
: JL. KP. JAGAWANA KONGSI DEPAN TAMAN JAGAWANA,
Alamat Unit Kerja RT.04/RW.05, SUKARUKUN, KEC. SUKATANI, KABUPATEN
BEKASI, JAWA BARAT 17630
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BEKASI
Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
YUYUN SUCI MEGAWATI

NIP / NRP : 11010081
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi 1445202400063426
NIP/NRP 11010081
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : HIKMAH HUSADA
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1445 H / 2024 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
Pemohon
YUYUN SUCI MEGAWATI

NIP / NRP : 11010081
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP 11010081
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja HIKMAH HUSADA terhitung
tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..........................., ....................

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT IZIN SUAMI
NIP/NRP 11010081
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1445 H / 2024 M
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
Mengetahui, ..........................., ....................

Suami Yang membuat pernyataan
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
NIP / NRP : 11010081
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP 11010081
Jabatan :
Jenis Tenaga :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1445 H / 2024 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 11010081

Dokumen Efiling - 20231230160819

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Efiling - 20231230160819

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kategori : TKH Provinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB.

Mengetahui, ..........................., ....................

YUYUN SUCI MEGAWATI

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

YUYUN SUCI MEGAWATI

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, ..........................., ....................

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

Mengetahui, ..........................., ....................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Anda mungkin juga menyukai