Dokumen Efilling - 20211008153309

Provinsi : SUMATERA Kab/Kota : KOTA LUBUK
Kategori : PPIH
SELATAN LINGGAU
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1443 H / 2022 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1443 H / 2022 M sebagai : PPIH/Sanitarian dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 1673036304980002
Nama : QOTD RIYAH NURFALA
Tempat Lahir : LUBUK KUPANG
Tanggal Lahir : 23-04-1998
Status : BELUM MENIKAH
JLN HM SOEHARTO RT 08 KELURAHAN
Alamat : LUBUK KUPANG KEC. LUBUKLINGGAU
SELATAN 1
Kode Pos : 31600
No. HP : 08975385191
Email : qodriyahllg17@gmail.com
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA LUBUK LINGGAU
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 134512019000746
Jurusan : SANITASI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 07-08-2019
Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KESEHATAN LINGKUNGAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI TIDAK TETAP
NIP/NRP/Nomor Pegawai : PSW.070120
Masa Kerja Pegawai : 1 TAHUN
Status Kelembagaan : KEMENTERIAN/LEMBAGA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS SUMBER WARAS
Bagian : PENUNJANG MEDIK
Sebagai : SANITARIAN
Mulai Tugas : 07-01-2020
JLN RAYA RAHMAH KELURAHAN
Alamat Unit Kerja : PERUMAHAN RAHMAH
KEC.LUBUKLINGGAU SELATAN 1
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA LUBUK LINGGAU
Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
QOTD RIYAH NURFALA

NIP / NRP : PSW.070120
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi : 1443202200001433
NIP/NRP : PSW.070120
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS SUMBER WARAS
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

.................................... ....................................
Pemohon
QOTD RIYAH NURFALA

* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS SUMBER WARAS
terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai (DOKTER / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS / PERAWAT / APOTEKER / TENAGA
TEKNIS KEFARMASIAN / SANITASI-SURVEILANS / REKAM MEDIK / TEKNISI ELEKTROMEDIK
/ RADIOGRAFER / ANALISIS KESEHATAN / SISKOHATKES / NUTRISIONIS DAN DIETISIAN
(pilih salah satu) atau tulis manual ..............................................................................).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..........................., ....................

.................................... ....................................
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
Dilengkapi TTD dan materai 10.000

Dokumen Efilling - 20211008153309

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Efilling - 20211008153309

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Provinsi : SUMATERA Kab/Kota : KOTA LUBUK

Mengetahui, ..........................., ....................

QOTD RIYAH NURFALA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

QOTD RIYAH NURFALA

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, ..........................., ....................

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

Anda mungkin juga menyukai