Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

Di

Lubuklinggau

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sinta Permata Sari

Tempat Tanggal Lahir : Ngestiboga II, 09 Maret 1993

No KTP : 1605084903930002

Alamat : JL.SMB.II, Rt/Rw. 004/000, Kel. Tanah Periuk, Kec. Lubuklinggau

Selatan II

Nama DAM : Ashifa Fresh Water

Alamat : JL.SMB.II, Rt/Rw. 004/000, Kel. Tanah Periuk, Kec. Lubuklinggau

Selatan II

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat Laik Higine Sanitasi DAM.

Sebagai dasar pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP
2. Foto terbaru
3. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
4. Foto Tempat Usaha

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Lubuklinggau, 2021
Pemohon

Sinta Permata Sari

 DENAH LOKASI

LBK
K
U

ASHIFA
FRESH
JL . MERASI WATER

SIMPANG
PERIUK

Perumahan Bersama
Permai

JL. YOS S
U
D