Visum Ertepertum

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

Jl. Ciputat Raya No. 40 ,JakSel Telp. (021) 7650384
Nomor : B/ /KES.3./III/2019/Rumkit Jakarta, Maret 2019

Perihal :
Lampiran :
“ PRO JUSTITIA “
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Adillah sebagai Dokter di Rumah
Sakit Bhayangkara Selapa lemdikpol menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polda Metro
Direktorat Lantas Nomor : B / VER / VIII / 2016 / LLJ, tanggal 18 Agustus 2016, bahwa pada hari
Rabu tanggal tujuh belas Agustus dua ribu enam belas pukul dua puluh tiga titik lima puluh Waktu
Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah Sakit
Selapa Lemdikpol, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : TN. ROHMAT

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 39 TAHUN
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL. MASJID BABU MIMAN RT 07/RW 08, JOGLO
JAKARTA BARAT
.................................................................HASILPEMERIKSAAN………….……..............................
Pada bagian tangan kanan : terdapat luka lecet terbuka, bentuk tidak beraturan dasar jaringan, tidak
ada perdarahan aktif, luka lokasi dipergelangan tangan kiri bagian depan, ukuran kurang empat kali
tiga centimeter………………….………………………………………………………………………
Pada bagian perut : terdapat luka lecet pada perut bagian bawah, bentuk seperti goresan, kedalaman
sampai kulit ari, merah, tidak ada perdarahan…………………………………………………………
Pada bagian kiri : terdapat luka lebam dan lecet pada paha kiri bagian sepertiga tengah bentuk tidak
lurus, terdapat tanda curiga patah tulang, nyeri ketika digerakkan dan posisi tidak dalam satu garis
lurus…………………………………………………………………………………………………….
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang laki-laki yang berumur 39 tahun, pada pemeriksaan didapatkan luka lecet
pada pergelangan tangan kiri bagian depan ukuran kurang lebih empat kali tiga, bentuk tidak teratur,
dasar jaringan. Pada bagian bawah ditemukan luka lecet akibat trauma benda tumpul. Pada paha kiri
ditemukan luka lecet dan lebam serta dicurigai tanda patah tulang berupa nyeri saat gerak dan posisi
tidak dalam satu garis lurus akibat trauma tumpul…………………………………………………….
Demikianlah telah saya uraikan dengan jujur dan sebenar-benarnya dan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya mengingat janji / sumpah jabatan saya sesuai Kitab Undang-undang Hukum
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 18 Agustus 2016

DOKTER PEMERIKSA
dr. ADILAH AFIFAH

SIP. 024/2.102/31.74.05.1002/-1.779.3/2016
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SELAPA LEMDIKPOL
Jl. Ciputat Raya No. 40 ,Jakarta Selatan Telp. (021) 7650384 fax. (021) 7666106
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Arzaruddin sebagai Dokter di Rumah Sakit
Bhayangkara Selapa lemdikpol menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KASAT LANTAS
WIL JAKSEL Nomor : 47 / VER / III / 2014 / LLJS, tanggal 19 Maret 2014, bahwa pada hari
Rabu tanggal sembilan belas maret dua ribu empat belas pukul tujuh belas titik tiga puluh Waktu
Nama : NY. WIDELTINA LABBA GADJA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 34 TAHUN
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Alamat : KSATRIAN POLISI UDARA, RT 003/RW 010, KELURAHAN
PONDOK CABE ILIR, KECAMATAN PAMULANG
Pada bagian tungkai sepertiga bawah ditemukan luka robek tepi tidak beraturan ukuran panjang dua
centimeter, lebar setengah centimeter, disertai tanda-tanda teraba patah, nyeri pada penekanan dan
gangguan fungsi ……………………………….………………………………………………………
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 34 tahun, pada pemeriksaan didapatkan luka
robek serta patah tulang tertutup pada bagian sepertiga tungkai bawah yang diduga disebabkan oleh
trauma tumpul …………………………..…………………..…………………………………………
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 19 Maret 2014

DOKTER PEMERIKSA
dr. ARZARUDDIN
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Arzaruddin sebagai Dokter di Rumah Sakit
Bhayangkara Selapa lemdikpol menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KASAT LANTAS
WIL JAKSEL Nomor : 48 / VER / III / 2014 / LLJS, tanggal 19 Maret 2014, bahwa pada hari
Rabu tanggal sembilan belas maret dua ribu empat belas pukul tujuh belas titik tiga puluh Waktu
Nama : NY. WIDIASTUTI, SH

Umur : 50 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Alamat : KOMPLEK PU JALAN NO.16 PONDOK PINANG, JAKSEL
Pada bagian sepertiga bagian bawah lengan kanan ditemukan luka lecet ukuran panjang dua
centimeter, lebar satu centimeter, dan terdapat memar di tempurung kepala sebelah kanan berbentuk
elips ukuran panjang 3 centimeter, lebar 2 centimeter…………………………………………………
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 50 tahun, pada pemeriksaan didapatkan luka lecet
pada bagian bawah lengan kanan dan memar pada bagian tempurung kepala sebelah kanan yang
diduga disebabkan oleh trauma tumpul……………………..…………………………………………
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 19 Maret 2014

DOKTER PEMERIKSA
dr. ARZARUDDIN
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Devi Artanti sebagai Dokter di Rumah Sakit
Bhayangkara Selapa lemdikpol menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort
metropolitan jakarta selatan Nomor : 158 / VER / V / 2014 / Res Jaksel, tanggal 5 Mei 2014, pukul
18.15 Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di
Rumah Sakit Selapa Lemdikpol, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan
sebagai berikut :
Nama : ANINDA HASANAH

Umur : 6 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, H ABU ABU RT 006 / 007NO.23 CIPETE SELATAN
Pada bagian dalam vagian terdapat luka lecet berwarna kemerahan merata dan tidak tampak selaput
dara,
.......................................................................………………………………………………..............…
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
di bagian dalam vagina luka di akibatkan oleh gesekan yang diduga disebabkan oleh trauma
tumpul……………………..………………………………………...................................................…
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 5 Mei 2014

DOKTER PEMERIKSA
dr. Devi Artanti

VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Devi Artanti sebagai Dokter di Rumah Sakit
metropolitan jakarta selatan Nomor : 158 / VER / V / 2014 / Res Jaksel, tanggal 5 Mei 2014, pukul
sebagai berikut :
Nama : SILMI RASIFAH

Umur : 7 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, H ABU ABU RT 006 / 007NO.23 CIPETE SELATAN
Pada bagian dalam vagian di antara bibir besar dan bibir kecil vagina terdapat satu luka lecet
berukuran satu koma lima centi meter dan lebar setengah centi meter berwarna kemerahan merata
berbentuk elip lonjong dengan tepi tidak rata dan tidak tampak selaput dara,
.......................................................................………………………………………………..............…
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
di antara bibir besar dan bibir kecil vagina kiri, luka di akibatkan oleh gesekan yang diduga
disebabkan oleh trauma benda tumpul………..………….........………….........................................…
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 5 Mei 2014

DOKTER PEMERIKSA
dr. Devi Artanti

VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Yoshua Martin L sebagai Dokter di Rumah Sakit
metropolitan jakarta selatan Nomor : 310 / VER / VIII / 2014 / Res Jaksel, Sabtu tanggal 23
Agustus 2014, pukul 17.10 Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap
korban bertempat di Rumah Sakit Selapa Lemdikpol, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan
dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : AGATHA PUTRI

Umur : 13 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, CIMANDIRI 2 NO.12
Pada bagian dalam vagian terdapat luka robek diarah jarum jam lima dan arah jarum jam duabelas
masih tampak sisa selaput dara dan disekeliling dinding vagina terdapat cairan lendir berwarna
keputihan.................................................................................................................................................
.......................................................................………………………………………………..............…
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 13 tahun, pada pemeriksaan didapatkan luka
robek divagina, luka di akibatkan oleh gesekan yang diduga disebabkan oleh trauma benda
tumpul………..………….........………….........................................…
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………

DOKTER PEMERIKSA
dr. Yoshua Matin L.

VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Indira sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Selapa lemdikpol menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort metropolitan jakarta
selatan Nomor : 289 / VER / VIII / 2014 / Res Jaksel, Senin tanggal 11 Agustus 2014, pukul 14.40
Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah
Sakit Selapa Lemdikpol, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai
berikut :
Nama : AN INDAH PUSPITA SARI

Umur : 7 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, INPRES RT. 01 / 09 BENDA BARU PAMULANG
Pada bagian dalam vagian terdapat luka robekan di arah jarum jam duabelas coma tiga coma enam
dan sembilan, selaput dara tampak tidak utuh dan tidak ditemukan luka lecet
.......................................................................………………………………………………..............…
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 7 tahun, pada pemeriksaan tidak didapatkan luka
lecet dan selaput dara sudah tidak utuh, luka di akibatkan oleh gesekan yang diduga disebabkan oleh
trauma benda tumpul………..………….........………….........................................…
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………

DOKTER PEMERIKSA
dr. Indira
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Indira sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
selatan Nomor : 290 / VER / VIII / 2014 / Res Jaksel, Senen tanggal 11 Agustus 2014, pukul
sebagai berikut :
Nama : ZAFA UMAY NASIBA

Umur : 5 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : -
Alamat : JL, IMPRES RT 04 / 09 BENDA BARU PAMULANG
Pada bagian dalam vagian terdapat luka robek arah jarum jam tiga coma enam coma sembilan coma
dan duabelas pada bagian selaput dara sudah tidak utuh terdapat luka lecet dan tampak lubang
vagina sudah terbuka.............................................................................................................................,
.......................................................................………………………………………………..............…
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 5 tahun, pada pemeriksaan didapatkan selaput
dara sudah tidak utuh, luka di akibatkan oleh gesekan yang diduga disebabkan oleh trauma benda
tumpul………..………….........………….........................................…
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………

DOKTER PEMERIKSA
dr. Indira
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Indira sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara Selapa
lemdikpol menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort metropolitan jakarta selatan Nomor : 303
/ VER / VIII / 2014 / Res Jaksel, Senen tanggal 18 Agustus 2014, pukul 12.40 Waktu Indonesia Bagian
Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah Sakit Selapa Lemdikpol, Jalan
Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : TN. EKA YODA RENGKUAN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Umur : 30 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : POLRI
Alamat : JL, KAMPUNG SUKA BAKTI RT. 003 / 007 NO. 42 CURUG KAB
TANGERANG
1. Kepala : Terdapat luka memar dengan panjang 2,5 centimeter dan lebar 2 centimeter dan dikening sisi
kiri terdapat terpadat luka lecet sepanjang satu centimeter diatas alis kanan terdapat luka memar
dibatang hidung sepanjang dua centimeter dan lebar satu coma lima centimeter terdapat luka memar
dikelopak mata kiri dengan ukuran panjang satu centimeter dan lebar nol coma lima centimeter dan
terdapat luka memar dibawah kelopak mata kiri dengan ukuran panjang empat coma lima centimeter dan
lebar empat
centimeter.........................................................................................................................................
.......................................................................………………………………………………...........
2. Badan :.............................................................................................................................................
3. Tangan :...........................................................................................................................................
4. Kaki :..............................................................................................................................................
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang laki - laki yang berumur 30 tahun, pada pemeriksaan didapatkan luka memar
dikening sisi kanan, kelopak mata kiri, dan bawah kelopak mata kiri serta di temukan luka lecet diatas alis
kiri luka di sebabkan oleh benda tumpul.
Demikianlah telah saya uraikan dengan jujur dan sebenar-benarnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya mengingat janji / sumpah jabatan saya sesuai Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana……...……………………………………………………………………………………....................

DOKTER PEMERIKSA
dr. Indira
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Chandra Wardhani sebagai Dokter di Rumah Sakit
metropolitan jakarta selatan Nomor : 293 / VER / VIII / 2014 / Res Jaksel, Selasa tanggal 12
Agustus 2014, pukul 10.50 Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap
Nama : PUTRI YULIS RAMADHINA

Umur : 14 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : -
Alamat : JL, MASJID DARUSALAM RT. 03 / 14 KEDAUNG PAMULANG
TANGERANG SELATAN.
Pada bagian dalam vagian terdapat luka robek arah jarum jam sembilan coma enam pada bagian
selaput dara sudah tidak utuh..............................................................................................................
.......................................................................………………………………………………..............…
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 14 tahun, pada pemeriksaan didapatkan selaput
dara sudah tidak utuh, luka di akibatkan oleh gesekan yang diduga disebabkan oleh trauma benda
tumpul………..………….........………….........................................…
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………

DOKTER PEMERIKSA
dr. Chandra Wardhani

VISUM ET REPERTUM
NOMER : / VER / / 20 / RS BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Tina Agustina sebagai Dokter di Rumah Sakit
metropolitan jakarta selatan Nomor : 451 / VER / XII / 2014 / Res Jaksel, Rabu tanggal 03
Desember 2014, pukul 17.50 Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap
Nama : NY. MARIA MAGDALENA

Umur : 39 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : -
Alamat : MANGGARAI SELATAN 1 NO. 1B RT 012 / RW 01 KELURAHAN
BUKIT DURI KEC, TEBET JAKARTA SELATAN.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pelebaran pembuluh darah disekeliling lubang

anus.........................................................................................................................................................
.......................................................................………………………………………………..............…
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 39 tahun, pada pemeriksaan didapatkan pelebaran
pembuluh darah disekeliling lubang anus karna gesekan yang diduga disebabkan oleh trauma benda
tumpul………..………….........………….........................................….................................................
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 3 Desember, 2014

DOKTER PEMERIKSA
dr. TINA AGUSTINA

VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Nawang sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
selatan Nomor : 453 / VER / XII / 2014 / Res Jaksel, Sabtu tanggal 6 Desember 2014, pukul
sebagai berikut :
Nama : CECILINE GAUTAMI

Umur : 16 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, PAKUBUWONO KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN
Pada pemeriksaan terdapat luka lecet pada pangkal paha bagian dalam sebelah kiri dengan ukuran
tujuh kali empat centimeter nyeri tekan terdapat luka memar didaerah pangkal paha bagian dalam
sebelah kanan dengan ukuran satu kali satu centimeter nyeri tekan pada daerah kelamin kemerahan
pada dinding vagina dan selaput dara sudah tidak utuh tetapi sebelumnya sudah mengalami
perdarahan dan sudah robek..............................................................................................................
.......................................................................………………………………………………..............…
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
pada pangkal paha bagian dalam sebelah kanan dan pada alat kelamin vagina terjadi perdarahan
kemerahan pada dinding vagina, terdapat nyeri tekan dan selaput dara sudah tidak utuh, luka di
akibatkan oleh gesekan yang diduga disebabkan oleh trauma benda
tumpul………..………….........…………..........................................................................................…
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 6 Desember 2014

DOKTER PEMERIKSA
dr. NAWANG
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Frisa Harah. sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Selapa lemdikpol menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort metropolitan jakarta selatan
Nomor : 36 / VER / I / 2015 / Res Jaksel, Jumat tanggal 30 Januari 2015, pukul 15.00 Waktu Indonesia
Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah Sakit Selapa Lemdikpol,
Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : NINDIYA MASAYU JENAR

Umur : 4,7 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TK
Alamat : JL, TALAS III / NO.12 PONDOK CABE ILIR PAMULANG
TANGSEL
Pada pemeriksaan terdapat luka robek pada selaput dara robekan pada arah jam enam coma jam
duabelas dan jam tiga dengan diameter nol coma lima centimeter dan lubang vagina tampak sudah
terbuka.....................................................................................................................................................
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 4,7 tahun, pada pemeriksaan didapatkan luka
robek pada selaput dara robekan pada arah jam enam coma jam duabelas dan jam tiga dengan
diameter nol coma lima centimeter dan lubang vagina tampak sudah terbuka, luka di akibatkan oleh
gesekan yang diduga disebabkan oleh trauma benda tumpul………..………….........………..............
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 30 Januari, 2015

DOKTER PEMERIKSA
dr. FRISA HARAH.

VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Tina Agustina. sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Nomor : 32 / VER / I / 2015 / Res Jaksel, Rabu tanggal 25 Januari 2015, pukul 13.30 Waktu Indonesia
Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah Sakit Selapa Lemdikpol,
Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : DISCHA AZHARA JULIANA

Umur : 6 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : -
Alamat : JL, NANGKA RAYA NO. 10B RT 03 / 017 KAYURINGIN JAYA
BEKASI
Pada pemeriksaan tidak terdapat luka robekan pada selaput dara coma selaput dara masih
utuh.........................................................................................................................................................
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 6 tahun, pada pemeriksaan tidak didapatkan luka
robek pada selaput dara selaput dara masih utuh...................………..………….........………..............
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 28 Januari, 2015

DOKTER PEMERIKSA
dr. TINA AGUSTINA.

VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Yoshua martin L. sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Nomor : / VER / VII / 2014 / Res Jaksel, Sabtu tanggal 5 Juli 2014, pukul 22.10 Waktu Indonesia Bagian
Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah Sakit Selapa Lemdikpol, Jalan
Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : JULIANA IDA ROYANI GULTOM

Umur : 35 TAHUN
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : KARYAWAN
Alamat : JL, WARGA 1 RT. 005 / 003 NO. 2E KEL PEJATEN BARAT KEC PASAR
MINGGU JAKARTA SELATAN.
.................................................................HASILPEMERIKSAAN………….……..................................
1. Kepala:.......................................................................……………………………………………….......
....
2. Badan : Dada mengembang simetris dinamis pada regio bahu kiri terdapat lebam, tunggal berukuran
delapan coma lima centimeter kali dua centimer...............................................................................
3. Tangan : Tangan kiri terdapat lebam tunggal dengan ukuran delapan centimeter dan di atas pergelangan
tangan berukuran satu coma lima centimeter kali dua centimeter terpadat lebam multipel dengan ukuran
sebelas centimeter dan luka kecil berukuran nol coma lima centimeter terdapat luka lebam diregio
punggung tangan kiri dengan ukuran satu kali satu centimeter dan pada tangan kanan terdapat lebam
dengan ukuran satu kali satu centimeter.............................................................................................
4. Kaki :..............................................................................................................................................
………..………………........……………...……KESIMPULAN………....…….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 35 tahun, pada pemeriksaan didapatkan lebam multipel
masing masing di regio tangan kiri, tangan kanan dan bahu kiri yang diduga diakibatkan oleh kekerasan
benda tumpul.............................................................................................................................................
Pidana……...……………………………………………………………………………………....................
Jakarta, 5 Juli, 2014

DOKTER PEMERIKSA
dr. YOSHUA MARTIN L.

VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Nawang Fea Aurora. sebagai Dokter di Rumah Sakit
Bhayangkara Selapa lemdikpol menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort metropolitan jakarta
selatan Nomor : 41 / VER / II / 2015 / Res Jaksel, Rabu tanggal 3 Febuari 2015, pukul 13.40 Waktu
Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah Sakit Selapa
Lemdikpol, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : SITI MAGPIROH. P

Umur : 13 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, CAHAYA 1 BLOK B1 NO. 16 RT.002 / 001 KEL LIMO KEC
LIMO TANGSEL
Pada pemeriksaan dalam ( pemeriksaan vagina dan anus ) didapatkan selaput dara sudah tidak ada
dan tidak ditemukan luka memar dan luka lecet.....................................................................................
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 13 tahun, Pada pemeriksaan dalam ( pemeriksaan
vagina dan anus ) didapatkan selaput dara sudah tidak ada dan tidak ditemukan luka memar dan luka
lecet.........................................................................................................................................................
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 3 Febuari, 2015

DOKTER PEMERIKSA
dr. NAWANG FEA AURORA.

VISUM ET REPERTUM
Selapa lemdikpol menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort Metropolitan Jakarta Selatan
Sektor Pesanggrahan Nomor : 004 / VER / III / 2015 / Res Jaksel, Kamis tanggal 5 Maret 2015, pukul
14.15 Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah
Sakit Selapa Lemdikpol, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : ANISHA AVISENA

Umur : 15 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, DAMAI RT. 002/005 NO.13 KEL. PETUKANGAN
PESANGGRAHAN JAKARTA SELATAN.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan selaput dara sudah tidak ada

.................................................................................................................................................................
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 15 tahun, Pada pemeriksaan dalam didapatkan selaput
dara sudah tidak ada................................................................................................................................
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta 5 Maret, 2015

DOKTER PEMERIKSA
dr. TINA AGUSTINA.

VISUM ET REPERTUM
Sektor Pesanggrahan Nomor : 44 / VER / II / 2015 / Res Jaksel, Rabu tanggal 4 Febuari 2015, pukul
15.50 Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah
Sakit Selapa Lemdikpol, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : AN. NIDA HANIFAH

Umur : 15 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, MUHAMMAD KAFI II RT 001 / 004 NO.32 KELURAHAN
CIGANJUR KEC JAGAKARSA JAKARTA SELATAN.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan selaput dara sudah tidak ada dan didapatkan pasien hamil kurang
lebih duapuluh delapan minggu yang ditandai dengan lingkar perut yang membesar coma terdapat
pembesaran payudara dan pada perabaan perut terdapat pergerakan janin aktif....................................
.................................................................................................................................................................
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 15 tahun, Pada pemeriksaan dalam didapatkan selaput
dara sudah tidak ada didapatkan pasien hamil kurang lebih duapuluh delapan minggu
.................................................................................................................................................................
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta 4 Februari, 2015

DOKTER PEMERIKSA
dr. TINA AGUSTINA.

VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Mariyah Qibtiyyah. sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Sektor Pesanggrahan Nomor : 139 / VER / V / 2015 / Res Jaksel, Rabu tanggal 24 Mei 2015, pukul 16.45
Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah Sakit
Nama : AN. MIRA JULIA

Umur : 5 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, BANGKA XI RT 011 / 010 NO. 58 MAMPANG PRAPATAN
SELATAN JAKARTA SELATAN.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan robekan selaput dara arah jam tiga coma enam coma
sembilan..................................................................................................................................................
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 5 tahun, Pada pemeriksaan dalam didapatkan robekan
selaput dara arah jam tiga coma enam coma sembilan duduga akibat kekerasan benda
tumpul.....................................................................................................................................................
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta 24 Mei, 2015

DOKTER PEMERIKSA
dr. MARIYAH QIBTIYYAH.

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
Jl. Ciputat Raya No. 40 ,Jakarta Selatan
Telp. (021) 7650384 fax. (021) 7666106
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Mariyah Qibtiyyah. sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Sespimma Polri menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort Metropolitan Jakarta Selatan
Nomor : 233 / VER / VIII / 2015 / Res Jaksel, Minggu tanggal 16 Agustus 2015, Pukul Dua Puluh Dua
Titik Empat Puluh Lima Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban
bertempat di Rumah Sakit Sespimma Polri, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan
sebagai berikut :
Nama : ULVA KHUROHMAWATI

Umur : 17 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL, H. Salim Kepala Dua RT 05/RW 10 Tugu Cimanggis Depok.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan robekan selaput dara pada bagian dalam vagina arah jarum jam
dua coma jam tiga coma jam enam coma jam sembilan dan tampak lubang vagina sudah
terbuka.....................................................................................................................................................
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 17 tahun, Pada pemeriksaan dalam didapatkan robekan
selaput dara arah jarum jam dua coma jam tiga coma jam enam coma jam sembilan dan tampak
lubang vagina sudah terbuka diduga akibat trauma benda tumpul………….........................................
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………

DOKTER PEMERIKSA
dr. MARIYAH QIBTIYYAH

Telp. (021) 7650384 fax. (021) 7666106
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Arzaruddin. sebagai Dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Sespimma Polri menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort Metropolitan Jakarta Selatan
Nomor : 246 / VER / IX / 2015 / Res Jaksel, Jumat tanggal 04 September 2015, Pukul Sebelas Titik Nol
Nol Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban bertempat di Rumah Sakit
Sespimma Polri, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : INE TRISNAWATI

Umur : 33 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KOMPLEK SELAPA POLRI RT. 007 RW.009 KELURAHAN PONDOK
PINANG KECAMATAN KEBAYORAN LAMA JAKARTA SELATAN
........................................................................HASIL PEMERIKSAAN……….….…..……..............................
1. Kepala :
Pada bagian mulut bibir bagian bawah terdapat luka robek tidak beraturan berukuran panjang kurang
lebih 0,5 centimeter ......................................................................................................................................
2. Badan :
Pada perut bagian kanan bawah, terdapat memar kurang lebih 5 centimeter berbentuk garis berwarna
merah…..........................................................................................................................................................
3. Tangan : ......................................................................................................................................................
4. Kaki : ............................................................................................................................................................
….………..……………………….………..……KESIMPULAN……..…….…..………………………..……
Telah diperiksa seorang perempuan yang berumur 33 tahun, pada pemeriksaan didapatkan luka robek tidak
beraturan dengan panjang kurang lebih 0,5 centimeter pada bagian bibir bagian bawah dan terdapat memar
pada perut bagian bawah berbentuk garis dengan panjang kurang lebih 5 centimeter yang disebabkan oleh
kekerasan tumpul………………………………………………………………………………………………
Pidana……...……………………………………………………………………………………....................
Jakarta, 04 September 2015

DOKTER PEMERIKSA
dr. ARZARUDDIN
Telp. (021) 7650384 fax. (021) 7666106
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dr. Yoshua Martin Luthur sebagai Dokter di Rumah Sakit
Bhayangkara Sespimma Polri menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort
Tangsel Nomor : VER / 9 / IX / 2015 / Resort Tangerang selatan, Sabtu tanggal 26 September
2015, pukul lima belas titik nol nol waktu indonesia barat telah melakukan pemeriksaan terhadap
korban bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma Polri, Jalan Ciputat Raya no. 40 Jakarta
Selatan dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : SYARIFAH NANDINI

Umur : 8 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : BUKIT NUSA INDAH 03/06 KEL. SERUA KEC. CIPUTAT KOTA
TANGERANG SELATAN
Pada pemeriksaan tisis tidak ditemukan robekan selaput dara pada bagian dalam vagina,
hanya didapatkan warna kemerahan pada labia minora dan arah jam enam dari selaput dara………...
………..……………………………...……KESIMPULAN…………….……………………………
Telah diperiksa seorang anak perempuan yang berumur 8 tahun, penampilan dan berpakaian
wajar sesuai usia, pada pemeriksaan tidak ditemukan robekan selaput dara, hanya lesi warna
kemerahan pada labia minora dan arah jam enam dari selaput
dara…….……………………………………………………………………………..………………...
………………………………………………………………………………………………………….
Acara Pidana……...……………………………………………………………………………………
Jakarta, 26 September 2015

DOKTER PEMERIKSA
dr. Yoshua Martin Luthur

Visum Ertepertum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Visum Ertepertum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

Nomor : B/ /KES.3./III/2019/Rumkit Jakarta, Maret 2019

Nama : TN. ROHMAT

Jakarta, 18 Agustus 2016

dr. ADILAH AFIFAH

Nama : NY. WIDELTINA LABBA GADJA

Jakarta, 19 Maret 2014

Nama : NY. WIDIASTUTI, SH

Jakarta, 19 Maret 2014

Nama : ANINDA HASANAH

Jakarta, 5 Mei 2014

dr. Devi Artanti

Nama : SILMI RASIFAH

Jakarta, 5 Mei 2014

dr. Devi Artanti

Nama : AGATHA PUTRI

Jakarta, 23 Agustus 2014

dr. Yoshua Matin L.

Nama : AN INDAH PUSPITA SARI

Jakarta, 11 Agustus 2014

Nama : ZAFA UMAY NASIBA

Jakarta, 11 Agustus 2014

Nama : TN. EKA YODA RENGKUAN

Jakarta, 18 Agustus 2014

Nama : PUTRI YULIS RAMADHINA

Jakarta, 12 Agustus 2014

dr. Chandra Wardhani

Nama : NY. MARIA MAGDALENA

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pelebaran pembuluh darah disekeliling lubang

Jakarta, 3 Desember, 2014

dr. TINA AGUSTINA

Nama : CECILINE GAUTAMI

Jakarta, 6 Desember 2014

Nama : NINDIYA MASAYU JENAR

Jakarta, 30 Januari, 2015

dr. FRISA HARAH.

Nama : DISCHA AZHARA JULIANA

Jakarta, 28 Januari, 2015

dr. TINA AGUSTINA.

Nama : JULIANA IDA ROYANI GULTOM

Jakarta, 5 Juli, 2014

dr. YOSHUA MARTIN L.

Nama : SITI MAGPIROH. P

Jakarta, 3 Febuari, 2015

dr. NAWANG FEA AURORA.

Nama : ANISHA AVISENA

Pada pemeriksaan fisik didapatkan selaput dara sudah tidak ada

Jakarta 5 Maret, 2015

dr. TINA AGUSTINA.

Nama : AN. NIDA HANIFAH

Jakarta 4 Februari, 2015

dr. TINA AGUSTINA.

Nama : AN. MIRA JULIA

Jakarta 24 Mei, 2015

dr. MARIYAH QIBTIYYAH.

Nama : ULVA KHUROHMAWATI

Jakarta, 16 Agustus 2015

dr. MARIYAH QIBTIYYAH

Nama : INE TRISNAWATI

Jakarta, 04 September 2015

Nama : SYARIFAH NANDINI