LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)
(CONTOH)
KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

A. Identitas Peneliti

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi S1 Kesehatan
Masyarakat:
Nama : Nachtaya Bintang Irpawa
NPM : 20130310119
Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul:

“ Hubungan Pengetahuan dengan Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri pada Petugas
Penunjang Non Medis di RS GPI Depok”

Untuk terlaksananya kegiatan tersebut, Saya mohon kesediaan Saudara untuk berpartisipasi
dengan cara mengisi kuesioner berikut. Jawaban Saudara akan Saya jamin kerahasiaannya
dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila Saudara berkenan mengisi
kuesioner yang terlampir, mohon kiranya Saudara terlebih dahulu bersedia menandatangani
lembar persetujuan menjadi responden (informed consent). Demikianlah permohonan Saya,
atas perhatian serta kerjasama Saudara dalam penelitian ini, Saya ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti,
(Nachtaya BintangIrpawa)
B. Penjelasan Penelitian

B.1 BAGI PESERTA DISKUSI KELOMPOK TERARAH

Judul Penelitian : Pengetahuan, Persepsi dan Tindakan Konsumen terhadap Label Pangan
dan Informasi Gizi pada Pangan Kemasan

Tujuan
Tujuan Umum
Mempelajari pengetahuan, persepsi dan tindakan penggunaan label pangan dan gizi pada
kemasan pangan oleh konsumen

Tujuan khusus
1. Mempelajari karakteristik sosio-demografi (umur, jenis kelamin, status tinggal, etnis,
pendapatan, pengeluaran)
2. Mengidentifikasi karakteristik produk pangan kemasan yang dapat menjadi dasar
pertimbangan konsumen ketika membeli pangan kemasan (harga, karakteristik sensori,
merek, komposisi bahan, kandungan gizi)
3. Mempelajari faktor kesehatan yang dapat mempengaruhi kebiasaan konsumen membaca
label pangan kemasan (diet terkait penyakit, diet terkait kebugaran dan kecantikan,
alergi)
4. Menilai pengetahuan konsumen tentang gizi seimbang dan tentang label pangan-gizi
pada kemasan pangan
5. Mempelajari kebiasaan konsumen dalam membaca label pangan, bagian pada label yang
menjadi perhatian konsumen, dan alasan apabila konsumen terbiasa atau tidak terbiasa
membaca label pangan kemasan
6. Mempelajari persepsi konsumen tentang label pangan dan gizi pada pangan kemasan dan
format label yang diharapkan oleh konsumen

Perlakuan yang diterapkan pada subyek

Penelitian ini merupakan penelitian observasional, sehingga tidak ada perlakuan apapun
untuk subyek. Subyek hanya terlibat sebagai peserta Diskusi Kelompok Terarah yang akan
diajak berdiskusi perihal pengetahuan, sikap dan tindakan mereka terkait penggunaan label
pangan kemasan dan mendiskusikan bagaimanan bentuk pelabelan gizi yang menurut mereka
untuk dipahami. Diskusi kelompok terarah akan memakan waktu sekitar……..menit.

Manfaat
Subyek (Peserta DKT) yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh pengetahuan
tentang informasi apa saja yang ada didalam label pangan kemasan dan bagaimana cara
membaca label pangan kemasan.

Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam penelitian ini,
oleh karena dalam penelitian ini tidak dilakukan intervensi apapun melainkan hanya diskusi.

Jaminan kerahasiaan data

Segala bentuk data, informasi akan terjamin kerahasiaan nya dan berlaku untuk semua
subyek

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.

Adanya insentif untuk subyek

Peserta diskusi kelompok tararah akan memperoleh souvenir dan biaya transportasi.

B.2 BAGI RESPONDEN WAWANCARA KUESIONER

Judul Penelitian : Pengetahuan, Persepsi dan Tindakan Konsumen terhadap Label Pangan
dan Informasi Gizi pada Pangan Kemasan

Tujuan
Tujuan Umum
Mempelajari pengetahuan, persepsi dan tindakan penggunaan label pangan dan gizi pada
kemasan pangan oleh konsumen

Tujuan khusus
1. Mempelajari karakteristik sosio-demografi (umur, jenis kelamin, status tinggal, etnis,
pendapatan, pengeluaran)
2. Mengidentifikasi karakteristik produk pangan kemasan yang dapat menjadi dasar
pertimbangan konsumen ketika membeli pangan kemasan (harga, karakteristik sensori,
merek, komposisi bahan, kandungan gizi)
3. Mempelajari faktor kesehatan yang dapat mempengaruhi kebiasaan konsumen membaca
label pangan kemasan (diet terkait penyakit, diet terkait kebugaran dan kecantikan,
alergi)
4. Menilai pengetahuan konsumen tentang gizi seimbang dan tentang label pangan-gizi
pada kemasan pangan
5. Mempelajari kebiasaan konsumen dalam membaca label pangan, bagian pada label yang
menjadi perhatian konsumen, dan alasan apabila konsumen terbiasa atau tidak terbiasa
membaca label pangan kemasan
6. Mempelajari persepsi konsumen tentang label pangan dan gizi pada pangan kemasan dan
format label yang diharapkan oleh konsumen

Perlakuan yang diterapkan pada subyek

Penelitian ini merupakan penelitian observasional, sehingga tidak ada perlakuan apapun
untuk subyek. Subyek hanya terlibat sebagai responden yang akan diwawancarai perihal
pengetahuan, sikap dan tindakan mereka terkait penggunaan label pangan kemasan.
Wawancara akan dilakukan sekitar ……..menit.

Manfaat
Subyek (Responden) yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh pengetahuan
tentang informasi apa saja yang ada didalam label pangan kemasan dan bagaimana cara
membaca label pangan kemasan.

Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam penelitian ini,
oleh karena dalam penelitian ini tidak dilakukan intervensi apapun melainkan hanya
wawancara biasa.
Jaminan kerahasiaan data
Segala bentuk data, informasi akan terjamin kerahasiaan nya dan berlaku untuk semua
subyek

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.

Adanya insentif untuk subyek

Oleh karena keikutsertaan subyek bersifat sukarela, tidak ada insentif berupa uang ayang
akan diberikan kepada responden. Responden hanya akan diberikan souvenir.
c. Pernyataan Persetujuan

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “…………………………………………………”

2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian

dan prosedur penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala

sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak
bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta
tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, … 20……..

Peneliti, Responden,

………………………………….
……………………………………………

Saksi,

………………………………….

*) Coret salah satu

G. Tanggapan Anggota Komisi Etik

(Diisi oleh Anggota Komisi Etik, berisi tanggapan sesuai dengan butir-butir isian di atas
dan telaah terhadap Protokol maupun dokumen kelengkapan lainnya)

Jakarta,

Nama :