LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)
(CONTOH)
KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

A. Identitas Peneliti

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan:
Nama : Albert Cie
NPM : 08180100012
Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul:

“EFEK TERAPI ORIENTASI REALITA DENGAN

METODE AKTIVITAS KELOMPOK PADA KLIEN DENGAN DEMENSIA DI PSTW
BUDI MULIA 1 CIPAYUNG”

Untuk terlaksananya kegiatan tersebut, Saya mohon kesediaan Saudara untuk berpartisipasi
dengan cara mengisi kuesioner berikut. Jawaban Saudara akan Saya jamin kerahasiaannya
dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila Saudara berkenan mengisi
kuesioner yang terlampir, mohon kiranya Saudara terlebih dahulu bersedia menandatangani
lembar persetujuan menjadi responden (informed consent). Demikianlah permohonan Saya,
atas perhatian serta kerjasama Saudara dalam penelitian ini, Saya ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti,
(Albert Cie)
B. Pernyataan Persetujuan

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “Efek Terapi Orientasi Realita Dengan Metode Aktivitas
Kelompok pada Klien Dengan Demensia di PSTW Budi Mulia 1 Cipayung”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian

dan prosedur penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala

sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak
bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta
tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, … 20……..

Peneliti, Responden,

………………………………….

*) Coret salah satu

G. Tanggapan Anggota Komisi Etik

(Diisi oleh Anggota Komisi Etik, berisi tanggapan sesuai dengan butir-butir isian di atas
dan telaah terhadap Protokol maupun dokumen kelengkapan lainnya)

Jakarta,

Nama :