Formulir Permohonan Persetujuan Etika Penelitian (ethical clearance )

Khusus untuk staf FK-UAJ

(Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Atma Jaya)

**Permohonan harus diketik pada kertas A4 dan dalam bentuk lima copy diserahkan kepada
Sekretariat Dekan FKAJ.
**Kalau perlu, dapat ditambah kertas lepas.
**Proposal dalam keadaan lengkap harus disertakan.
**Pernyataan Persetujuan yang ditandatangani oleh Pembimbing harus disertakan.
**Pernyataan kesediaan menjaga kerahasiaan rekam medis, tidak membawa rekam medis dari
ruangan rekam medis dan meneliti rekam medis dengan didampingi petugas rekam medis (Jika
penelitian menggunakan rekam Medis).
**Pertanyaan dari Formulir Persetujuan Etika Penelitian yang ada dalam “Pedoman Prosedur
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah” tidak boleh diubah.

1 Judul penelitian: Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Orang Tua Peserta Bakti
Sosial Sunatan Massal Di Rumah Sakit Kencana, Serang. Banten
2 Peneliti :
o dr. Daniel Ardian Soeselo, Sp.B. M.Si. Med
o dr. Stephanie
3 Contact person :
*nama : Stephanie
*Alamat : Condominium Green Bay Pluit Tower K 18B unit AN.
*Nomor telpon : 081314647498
4 Institusi penyelenggara penelitian: RS. Atma Jaya
Alamat: Jl. Pluit Raya No. 2
5 Kapan penelitian dimulai? 24 sampai 27 Oktober 2018
6 Lama penelitian? 4 hari
7 Sumber pendanaan penelitian : FKIK Atma Jaya
8 Apakah penelitian ini mendapat sponsor? Tidak
9 Berilah penjelasan singkat (tapi cukup lengkap) tentang tujuan dan
hipotesis penelitian, serta hasil yang diharapkan dari penelitian ini.
Tujuan Penelitian : Mengetahui persepsi dan pengetahuan orang tua terhadap
manfaat dan resiko sirkumsisi pada anak
Hipotesis : persepsi dan pengetahuan orang tua terhadap manfaat dan resiko
sirkumsisi pada anak kurang
 Hasil yang diharapkan : sesuai dengan hipotesis

10 Berilah penjelasan singkat (tapi cukup lengkap) tentang latar belakang

ilmiah penelitian ini.
Sirkumsisi yang lebih dikenal sebagai sunat di masyarakat merupakan
operasi pengangkatan kulup dari penis atau preputium yang bukan merupakan
suatu fenomena baru bagi masyarakat di dunia.. Sirkumsisi merupakan salah
satu jenis operasi yang paling sering dilakukan di dunia dengan berbagai macam
alasan dan tujuan, termasuk indikasi medis, promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit, kepercayaan dari suatu agama, kebiasaan atau kultur suatu daerah, dan
estetik. AAFP (American Academy of Paediatricians) mengatakan bahwa lebih
banyak manfaat kesehatan yang didapatkan dari bayi laki laki yang melakukan
sirkumsisi seperti menurunkan resiko infeksi traktus urinarius, infeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dan penyakit menular seksual lainnya serta
kanker penis. Sirkumsisi dapat dilakukan pada bayi, anakanak, dan dewasa.
Di Indonesia, tindakan sirkumsisi pada umumnya dilakukan pada bayi dan
anakanak. Oleh karena itu, dirasakan perlu untuk melakukan penelitian tentang
persepsi orang tua terhadap prosedur sirkumsisi

11 Apakah penelitian ini mengadakan eksperimen dengan hewan? Tidak

Catatan: Bila dipakai hewan cobaan, mohon pertanyaan 12 s/d 24 dijawab

sesuai dengan keadaan penelitian; pertanyaan 25 s/d 30 (Informed Consent ) tidak
perlu dijawab.

12 Apakah penelitian ini menggunakan subyek manusia? ya

13 Jelaskan bahaya, risiko, atau akibat buruk dari prosedur yang

dipakai. Jelaskan juga tindakan yang diambil untuk mencegah
terjadinya atau meminimalisasi efeknya. Tidak ada

14 Jelaskan kesulitan atau ketidaknyamanan yang bisa dialami oleh para

subyek. Tidak ada
15 Tentang semua subyek yang ikut dalam penelitian (termasuk kelompok
kontrol): berapa jumlahnya, jenisnya (gender, suku, dll.), dan usianya?
Semua orang tua yang mengantar anaknya untuk disirkumsisi akan
diwawancara sesuai kuesioner yang dilampirkan

16 Para subyek penelitian direkrut dari mana dan bagaimana cara

merekrutnya? Semua orang tua yang datang mengantar anaknya untuk
sirkumsisi di Rumah Sakit Kencana, Serang, Banten

17. Apakah ada hubungan tertentu antara perekrut (bisa peneliti sendiri
atau orang lain) dan para subyek? Tidak ada

18 Apa yang menjadi kriteria untuk menolak orang ikut dalam penelitian ini
(eksklusi)?
1. Semua responden yang menolak untuk diwawancara

2. Responden yang memiliki hambatan sehingga tidak dapat diwawancarai

(tunawicara, tunarungu, tidak bisa membaca).

19 Apakah ada kompensasi (gimmick, hasil pemeriksaan dsb.) untuk para

subyek? Tidak ada

20 Di mana prosedur yang memakai subyek manusia akan berlangsung?

Rumah Sakit Kencana, Serang, Banten

21 Fasilitas apa tersedia, bila terjadi sesuatu sebagai akibat tindakan?

Rumah sakit dan dr Spesialis
22 Bagaimana informasi akan ditangani untuk menjamin
konfidensialitas, baik selama penelitian berlangsung maupun
sesudahnya? Tidak ada
23 Apakah proyek ini pernah diajukan kepada Komisi Etika lain
untuk memperoleh persetujuan? Tidak
24 Setelah semua pertanyaan ini dijawab, menurut pendapat Anda, apa
 yang menjadi masalah-masalah etis yang ditimbulkan oleh penelitian ini?
Tidak ada

Tentang memperoleh “informed consent”

**Mohon sebuah copy bahan penjelasan dan formulir persetujuan disertakan.

25 Siapa akan menjelaskan penelitian ini kepada para subyek? -

26 Apakah ada hubungan khusus antara orang yang menjelaskan penelitian,
atau salah seorang dari peneliti, dan seorang subyek? -
27 Kapan penjelasan akan diberikan? -
28 Apakah para subyek mampu memberikan persetujuan sendiri?
29 Apakah akan diperoleh persetujuan tertulis dari semua subyek?
30. Siapa akan bertindak sebagai saksi? -

Pernyataan
Kami, yang bertandatangan di bawah ini, telah membaca “Pedoman
Nasional Etika Penelitian Kesehatan” beserta Suplemen-suplemen yang
relevan, dan menerima tanggung jawab untuk pelaksanaan pelitian yang
diuraikan di atas, sesuai dengan prinsip-prinsip yang terdapat dalam Pedoman
tersebut dan syarat-syarat yang ditentukan oleh Fakultas Kedokteran Atma
Jaya.
Peneliti Pendamping pertama akan mengambil tanggung jawab untuk
proyek, bila Peneliti Utama tidak ada.

Nama Tanggal Tanda tangan

dr. Daniel Ardian Soeselo, Sp.B. M.Si. Med

Stephanie