PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
No. KTP (L/P)
Uınur / Tg1 Lahir
Alamat
No. Telp

dengan ini menyatakan dengan sesunggulınya telah meınberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN (*coret yang tidak perlu)

Untuk dilakukan tindakan medis berupa

terhadap diri saya sendiri/anak saya yaitu :

Nama
Umur / Tgl Lahir (L/P)
Alaırat
No. Telp

Saya telah mendapatkan penjelasan dan inengerti akan segala tujuan, sifat, dan resiko yang dapat
ditiinbiilkan dari tindakan medis tersebut. Saya juga tidak berkeberatan untuk menjalani
pengambilan foto/video/dokuinentasi sebelum dan sesudah tindakan inedis dilakukan.

Saya palıam balıwa dokumentasi dan data rekam medis bersifat raiıasia. Saya menyetnjui, dengan
tetap memperhatikan kerahasiaan identitas pribadi saya, balıwa dokumentasi tersebnt dapat
digunakan ıınfiık pııblikasi jumal medis, teı/ book medis, dan sosialisasi kesehatan secara ıunuın,
tanpa menuntut apapıın di kemudian hart.

Yang membııat pernyataan

Saksi I Saksi II