INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS TREATMENT RUTIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : (L / P)
No. KTP / Rekam medis* :
Tanggal lahir :
Alamat :
No. Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya serta tanpa paksaan bahwa saya telah memberikan ;

PERSETUJUAN / PENOLAKAN*

Untuk dilakukan tindakan medis berupa FACIAL* dan/atau CHEMICAL PEELING* terhadap diri saya
sendiri. Saya telah mendapatkan penjelasan dan mengerti akan segala tujuan, sifat dan risiko yang
mungkin ditimbulkan dari tindakan medis tersebut. Tabel dibawah untuk memperbarui informed consent
per kedatangan saya.

Tanggal TTD Tanggal TTD Tanggal TTD Tanggal TTD Tanggal TTD

*coret yang tidak perlu

Manado, ………………………
Pemberi informasi Penerima informasi

( ) ( )

Saksi I Saksi II

( ) ( )