FORMULIR PERNYATAAN PENGHENTIAN TINDAKAN

PERAWATAN / PENGOBATAN DAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Alamat :
Tanggal lahir :
Dengan ini menyatakan meminta untuk menghentikan perawatan /pengobatan (Duanya
atau coret salah satu) dan Pulang Atas Permintaan Sendiri Terhadap :
No.Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Saya telah mendapatka penjelasan tentang
1. Hak saya untuk menolak/melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi saya dari keputusan yang saya ambil
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut
Dan saya tidak akan menuntut apapun dari pihak Puskesmas atau siapapun , dan saya
pulang atas permintaan sendiri

Yang membuat Saksi I Saksi II

pernyataan

(…………………………) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui
Dokter penanggung jawab

(……………………………………)