SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Penanggung Jawab dari Pasien atas nama :

Nama Pasien :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. RM :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya menyetujui Istri/Suami/Anak/Lain-lain untuk dirujuk ke Rumah Sakit lain.
2. Saya sudah mendapatkan Informasi/Penjelasan dari pihak Rumah Sakit Teluk Pucung
mengenai status medis pasien.
3. Saya bersedia menanggung resiko yang terjadi pada pasien selama menunggu Rumah
Sakit Rujukan sesuai Prosedur Rujukan Rumah Sakit Teluk Pucung.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.

Bekasi,
Yang membuat pernyataan, Yang memberikan penjelasan

(…………………………………………) (………………………………………………)

Saksi I (Pihak Keluarga Pasien) Saksi II (Pihak RS)

(……………………………………………) (………………………………………………..)