Lembar Persetujuan Pasien Dirujuk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Umur/Jenis Kelamin :
3. Alamat :
4. No Telepon :

Hubungan dengan pasien suami / istri / ayah / ibu / anak, bertindak atas nama sendiri / atau
atas nama pasien :

1. Nama :
2. Umur/jenis kelamin :
3. Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang tentang

a. Diagnosis dan terapi

b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan
d. Transportasi rujukan
e. Resiko / penyulit yang didapat selama dalam perjalanan

Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan Dokter/ perawat / petugas, dan
saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dirujuk ke Rumah Sakit rujukan. Demikian
persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bondowoso,

Dokter yang membuat pernyataan, saksi

………………………… ……………………………….