DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN

SINGINGI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO

BARU KECAMATAN SINGINGI HILIR
JL.Raya Pekanbaru-Teluk Kuantan Nomor 130
Telp/HP.081364213934
E-mail : pkmkotobaru@gmail.com
KOTOBARU 29562

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, Laki – laki / Perempuan

Alamat :

Bukti diri / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :……

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, Laki – laki / Perempuan

Alamat :

Bukti diri / KTP / SIM :

Nomor RM :

Saya telah diberikan informasi dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya

resiko, serta kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila tidak
dilakukan tindakan medis berupa
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap setuju untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter

Kotobaru, 2019
Saksi – saksi : Dokter Yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )