FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
Tlp/ HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orang tua / * Suami/*Istri/*Wali dari:
Nama :
No RM :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
Tlp/HP :
Diagnosis :
Tindakan Medis :

Dengan ini menyatakan setuju/menolak untuk di lakukan tindakan medis berupa:

……………………………………………...alternatif tindakan (*jika terjadi penolakan.
………………………………………………Dari penjelasan yang di berikan oleh Dokter/Dokter
gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan/petugas labor, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas