KLINIK MADENA HUSADA

Jalan Raya Barat Maospati RT.14 RW.04

Desa Karangsono Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
Telp. 0351 8630363 Email. madenaprimasejahe@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telephone :
Nomor Identitas/ KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri / orang tua / suami / anak / wali
dari:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telephone :
Nomor Identitas/ KTP :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa

……………………………………………………………………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Magetan, ……………………

Dokter Pelaksana Yang Membuat Pernyataan,

_______________________ ________________________