PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MATARAMAN
Jl. A. Yani Km 58.00 Desa Mataraman Kecamatan Mataraman, Kabupaten Banjar
Kalimantan Selatan Kode Pos 70672

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/ Tgl Lahir :
Alamat :
No Telpon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orangtua/* Suami/* Istri/*
Wali dari.

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/ Tgl Lahir :
Alamat :
No Telpon :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa .....................................................
Dari penjelasan yang di berikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut dan Tindakan Medis yang akan dilakukan dan kemungkinan setelah
Tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berikan oleh Petugas.

Matarman, ......../................./2020

Yang menyatakan Yang memberi penjelasan

(.......................................) (.......................................)
Saksi I Saksi II

(.......................................) (.......................................)

*) coret yang tidak perlu