PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JETIS
Jl. Raya Jetis Nomor. 28 Mojokerto 61352
Telp: (0321)363084 Email: pkmjetis.kabmojokerto@gmail.com
Website : puskesmas-jetis.mojokerto.go.id

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :
Setelah mendapatkan informasi dan penjelasan dari petugas UPTD Puskesmas Jetis,
Saya tidak bersedia/tidak setuju untuk :
1. Dilakukan Tindakan ( Heating/Ektraksi kuku/.........................................)
2. Diberikan pengobatan
3. Dirawat inap
4. Diperiksa laborat
5. Dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat Lanjut
Terhadap diri saya
sendiri*/Istri*/Suami*/anak*/Ayah*/Ibu*/atau.......................................dengan
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. KTP :
No. Rekam Medis :
Berkenan dengan keputusan saya tersebut, maka segala yang mengakibatkannya
merupakan tanggung jawab saya.

Mojokerto ,...............................

Saksi Pemberi Persetujuan

.............................. .......................................
Petugas Puskesmas

......................................