DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOHARJO

Alamat : Desa Sidoharjo RT 12/RK 03 Kecamatan Penawartama Kabupaten Tulang Bawang

Email : puskesmassidoharjo@gmail.com Website : pkmsidoharjo.blogspot.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/ /V.2/PKM-SDH/SKBS/ /20.......

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Rawat Inap Sidoharjo Kec. Penawartama
Kab. Tulang Bawang menerangkan bahwa :
Nama :...................................................................................................................
Umur :.............. Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat :...................................................................................................................
Untuk Keperluan :...................................................................................................................
Telah kami periksa kesehatannya, dan kami dapatkan dalam keadaan :..................... SEHAT
Demikian surat keterangan berbadan sehat ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Sidoharjo, ............................20.......

Berat Badan : Kg Dokter yang memeriksa
Tinggi Badan : Cm
TD : / MmHg
Buta Warna : Positif / Negatif dr. Doris Vince
NIP. 19780421 200501 2 012

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOHARJO
Alamat : Desa Sidoharjo RT 12/RK 03 Kecamatan Penawartama Kabupaten Tulang Bawang

Email : puskesmassidoharjo@gmail.com Website : pkmsidoharjo.blogspot.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/ /V.2/PKM-SDH/SKBS/ /20.......

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Rawat Inap Sidoharjo Kec. Penawartama
Kab. Tulang Bawang menerangkan bahwa :
Nama :...................................................................................................................
Umur :..............Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat :...................................................................................................................
Untuk Keperluan :...................................................................................................................
Telah kami periksa kesehatannya, dan kami dapatkan dalam keadaan :..................... SEHAT
Demikian surat keterangan berbadan sehat ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Sidoharjo, ............................20.......

Berat Badan : Kg Dokter yang memeriksa
Tinggi Badan : Cm
TD : / MmHg
Buta Warna : Positif / Negatif dr. Doris Vince
NIP. 19780421 200501 2 02
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOHARJO
Alamat : Desa Sidoharjo RT 12/RK 03 Kecamatan Penawartama Kabupaten Tulang Bawang

Email : puskesmassidoharjo@gmail.com Website : pkmsidoharjo.blogspot.co.id

SURAT KETERANGAN SCREENING TT CATIN

Nomor : 440/ /V.2/PKM-SDH/SKBS/ /20.......
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Rawat Inap Sidoharjo Kec. Penawartama Kab.
Tulang Bawang menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : .............. Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat :
Untuk Keperluan :

Telah kami lakukan screening TT dan dinyatakan bahwa status Ttnya (TT1, TT2, TT3, TT4,
TT5/LULUS).
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidoharjo, ............20..
Ka.UPT.Puskesmas Sidoharjo

Hi.Erna Kumala Hasan, Amd.Kep

NIP. 19680323 199102 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOHARJO
Alamat : Desa Sidoharjo RT 12/RK 03 Kecamatan Penawartama Kabupaten Tulang Bawang

Email : puskesmassidoharjo@gmail.com Website : pkmsidoharjo.blogspot.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : 440/ /V.2/PKM-SDH/SKBS/ /20.......

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Rawat Inap Sidoharjo Kec. Penawartama Kab.
Tulang Bawang menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : .............. Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk Keperluan :
Telah kami periksa kesehatannya, dan kami dapatkan dalam keadaan :
................................................................... SEHAT ...............................................................
Demikian surat keterangan berbadan sehat ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Keterangan : Sidoharjo, ................... 20.......

Berat Badan : Kg Dokter yang memeriksa
Tinggi Badan : Cm
TD : / MmHg
Buta Warna : Positif / Negatif dr. Doris Vince
NIP. 19780421 200501 2 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOHARJO
Alamat : Desa Sidoharjo RT 12/RK 03 Kecamatan Penawartama Kabupaten Tulang Bawang

Email : puskesmassidoharjo@gmail.com Website : pkmsidoharjo.blogspot.co.id

SURAT KESEPAKATAN CATIN

Pada hari ini ................... Tanggal ......................... telah mengikuti sus catin dan memahami
materi yang telah disampaikan maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : ............................
Alamat : ............................
Pekerjaan : ............................
Bertindak sebagai calon suami

2. Nama lengkap : ............................

Alamat : ............................
Pekerjaan : ............................
Bertindak sebagai calon istri

Menyatakan sepakat apbila nantinya setelah menikah :

1. Apabila istri saya akan memeriksa kehamilan tersebut pada tenaga kesehatan/posyandu
2. Pertolongan persalinan/melahirkan dengan petugas kesehatan difasilitas kesehatan
3. Memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6 Bulan ( ASI EKSLISIF )
4. Akan mengikuti program KB terutama KB setelah melahirkan
5. Membawa anak ke posyandu s/d umur 60 Bulan
6. Mengizinkan anak saya untukdi imunisasi dasar lengkap.

Mengetahui Penawartama, ............................

Ka KUA Kec. Penawartama Saya yang membuat pernyataan

1. Calon Suami : ...................

2. Calon Istri : ...................

3. Petugas Kesehatan : ...................