PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 444504 E-mail : puskesmasbagendit@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut menerangkan dengan
dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan :
Nama : Desi Sagita Berat Badan : 58 Kg
Umur : 20 tahun Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Alamat : kp.Curug Rt 03 Rw 01
Hb : 12 Gr%
Desa Karyasari Kecamatan Banyuresmi
Hb. : Gr
Berpendapat bahwa hasil pemeriksaan jasmaninya SEHAT untuk :
%
MELAMAR PEKERJAAN
Tanda tangan Garut, 15 Juli 2017
Yang diperiksa Dokter yang memeriksa

Desi Sagita dr. Khestin Kemala Dewi

NIP. 198701222014122002
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 444504 E-mail : puskesmasbagendit@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ /PKM/../20..
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : .
Umur : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan orang tersebut diatas perlu istirahat selama
(..) hari, dari tanggal s/d ..
Dikarenakan sakit,
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Garut, 20.
Pemeriksa

.
NIP. ..
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 444504 E-mail : puskesmasbagendit@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .
NIP : .
Pekerjaan : .
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bagendit
Menerangkan Bahwa
Nama : .
Umur : .
Nama Suami : .
Alamat : .
.
Dengan kehamilan ke (..) usia kehamilanminggu, dengan perkiraan
persalinan tanggal..
Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Garut ,
Bidan Pemeriksa

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 444504 E-mail : puskesmasbagendit@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .
Umur : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
.
Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Penglihatan Warna :
Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial (coret yang tidak perlu)
2. Catatan : ...................................................................................................
...................................................................................................

Garut, 20.
Pemeriksa

.
NIP. ..