SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat lengkap :
Keluarga dari Pasien :
Setelah mengikuti Sosialisasi dan penyuluhan KIE (KomunikasiInformasiEdukasi) tentang ODGJ
maka kami selaku keluarga dari :
Nama :
Umur :
Alamat lengkap :
Dengan ini menyatakan bersedia membebaskan nama diatas dari pasungan dengan mengikuti tahap-
tahap sebagai berikut :
NO. WAKTU KEGIATAN PETUGAS
Minggu I Bulan Konsolidasi Keluarga pasien Tim Tingkat
1 Agustus 2017 Kecamatan
Cigeulis
Minggu III Bulan Kunjungan Tim Pembebasan Pasung Tim Tingkat
2 Agustus 2017 Tingkat Kecamatan Cigeulis Kecamatan
Cigeulis
Minggu I Bulan Upaya Pembebasan Pasung Tahap I Tim Tingkat
3 September 2017 (Rencana Pembebasan) Kecamatan
Cigeulis
Minggu III Bulan Upaya Pembebasan Pasung Tahap II Tim Tingkat
4 September 2017 (Rencana Pembebasan) Kecamatan
Cigeulis
5 Minggu I Bulan Evakuasi Ke Rumah Sakit Petugas
Oktober 2017

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cigeulis, 2017
Mengetahui :
1. Camat Cigeulis (.......................................) Yang Membuat Pernyataan

2. Kapolsek Cigeulis (.......................................)

3. Danramil Cigeulis (.......................................) (.......................................)

4. Ka. PKM. Cigeulis (.......................................)

 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat lengkap :
Keluarga dari Pasien :

Setelah mengikuti Sosialisasi dan penyuluhan KIE (KomunikasiInformasiEdukasi) tentang ODGJ

maka kami selaku keluarga dari :
Nama :
Umur :
Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan bersedia membebaskan nama diatas dari pasungan dengan mengikuti tahap-
tahap sebagai berikut :
NO. WAKTU KEGIATAN PETUGAS

1 Minggu I Bulan Kunjungan Tim Pembebasan Pasung

Agustus 2017 Tingkat Kecamatan Cigeulis
Pembebasan Pasung Tahap I Yaitu
2 Melakukan Konsolidasi Pada Pihak
Keluarga
Pembebasan Pasung Tahap II Yaitu
Melakukan Kunjungan Kerumah
3 Pasien ODGJ dari Pihak Muspika
(Camat, Kapolsek dan Danramil
Beserta Petugas Dari Puskesmas
Cigeulis Kecamatan Cigeulis
4 Evakuasi ke Rumah Sakit

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cigeulis, 2017
Mengetahui :
5. Camat Cigeulis (.......................................) Yang Membuat Pernyataan

6. Kapolsek Cigeulis (.......................................)

7. Danramil Cigeulis (.......................................) (.......................................)

8. Ka. PKM. Cigeulis (.......................................)

 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawahini:

Nama :
Umur :
Alamat lengkap :
Keluarga dari Pasien :

Setelah mengikuti Sosialisasi dan penyuluhan KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) tentang ODGJ dan
cara memperlakukan ODGJ di masyarakat, maka kami selaku keluarga dari pasien Jahadi bersedia
melakukan pembebasan pasien dari pasung, dengan tahap-tahap sebagai berikut :

1. Tanggal Upaya pembebasan pasung I yaitu dengan melakukan konsolidasi pada

pihakkeluarga.
2. Tanggal Upaya pembebasan pasung II yaitu dengan melakukan kunjungan ke rumah
pasien odgj dari pihak Muspika ( Camat, Kapolsek dan Danramil ) beserta petugas dari Puskesmas
Cigeulis Kecamatan Cigeulis.
3. Tanggal Upaya pembebasan pasung III

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cigeulis, 2017
Mengetahui
1. Camat Cigeulis (.......................................) Yang Membuat Pernyataan

2. Kapolsek Cigeulis (.......................................)

3. Danramil Cigeulis (.......................................) (.......................................)

4. Ka. PKM. Cigeulis (.......................................)

 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawahini:

Nama :
Umur :
Alamat lengkap :
Keluarga dari Pasien :

Setelah mengikuti Sosialisasi dan penyuluhan KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) tentang ODGJ dan
cara memperlakukan ODGJ di masyarakat, maka kami selaku keluarga dari pasien Holil bersedia
melakukan pembebasan pasien dari pasung, dengan tahap-tahap sebagai berikut :

1. Tanggal Upaya pembebasan pasung I yaitu dengan melakukan konsolidasi pada pihak
keluarga.
2. Tanggal Upaya pembebasan pasung II yaitu dengan melakukan kunjungan ke rumah
pasien odgj dari pihak Muspika( Camat, Kapolsek dan Danramil ) beserta petugas dari Puskesmas
Cigeulis Kecamatan Cigeulis.
3. Tanggal Upaya pembebasan pasung III

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cigeulis, 2017
Mengetahui
1. Camat Cigeulis (.......................................) Yang Membuat Pernyataan

2. Kapolsek Cigeulis (.......................................)

3. Danramil Cigeulis (.......................................) (.......................................)

4. Ka. PKM. Cigeulis (.......................................)