SURAT KESEPAKATAN BERSAMA BEBAS PASUNG

1. Nama : Suntama
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(Tersebut nomor 1 selaku Camat Cigeulis disebut sebagai pihak ke I )

2. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(Tersebut nomor 2 selaku Kapolsek sebagai pihak ke II)

3. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

(Tersebut nomor 3 selaku Danramil sebagai pihak ke III)

4. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(Tersebut nomor 4 selaku Kasie. Kesos sebagai pihak ke IV)

Setelah mengikuti acara sosialisasi dan penyuluhan KIE tentang ODGJ dan informasi tentang ODGJ
yang masih dipasung kami sepakat untuk membantu melakukan kegiatan bebas pasung.
Adapun isi Kesepakatan kami adalah sebagai berikut:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
 Yang Menyatakan

Pihak ke I Pihak ke II

(....................................) (....................................)

Pihak ke III Pihak ke IV

(....................................) (....................................)

SAKSI-SAKSI

1. _______ (……………)

2. _______ (……………)

3. _______ (……………)

4. _______ (……………)

5. _______ (……………)
dst

MENGETAHUI
Kepala Desa Cigeulis

( ........................... )