CONTOH

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA WARGA DESA......

1. Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(Tersebut nomor 1 selaku Kepala Desa.....………disebut sebagai pihak ke I )
2. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(Tersebut nomor 2 selaku Ketua Forum Desa Siaga disebut sebagai pihak ke II)
3. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

(Tersebut nomor 3 selaku ketua RW...... disebut sebagai pihak ke III)

4. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(Tersebut nomor 4 selaku ketua RW...... disebut sebagai pihak ke IV)
5. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(Tersebut nomor 5 selaku ketua RW...... disebut sebagai pihak ke V)
6. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
(Tersebut nomor 6 selaku ketua RW...... disebut sebagai pihak ke VI)
7. Nama :
Umur :
Agama :
 Pekerjaan :
Alamat :
(Tersebut nomor 7 selaku ketua RW...... disebut sebagai pihak ke VII)

Apabila ada lebih dari 7 RW tinggal di tambah jadi pihak ke-8 dst

Setelah melalui musyawarah desa...... didapat beberapa masalah kesehatan, dan yang paling
urgent masalah mengenai........ untuk dari itu kami sebagai warga desa... membuat kesepakatan.
Adapun isi Kesepakatan kami adalah sebagai berikut:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
 Yang Menyatakan

Pihak ke II Pihak ke I

(....................................) (....................................)

Pihak ke III Pihak ke IV Pihak ke V Pihak ke VI

(...............) (...............) (...............) (...............)

Pihak ke VII Pihak ke .... Pihak ke .... Pihak ke ...

(...............) (...............) (...............) (...............)

SAKSI-SAKSI
1. _______ (……………)
2. _______ (……………)
3. _______ (……………)
4. _______ (……………)
5. _______ (……………)
dst

MENGETAHUI
Kepala Desa.......

(....................................)