PERJANJIAN KERJASAMA

MUSPIKA KECAMATAN CIGEULIS

DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) CIGEULIS
KABUPATEN PANDEGLANG
Nomor : / …….. / …. / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : WAHYUDIN, S.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Cigeulis
Unit Kerja : Puskesmas Cigeulis
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Cigeulis, Kabupaten Pandeglang,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ......................................
Jabatan : ......................................
Unit Kerja : ......................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Camat Cigeulis selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

3. Nama : ......................................
Jabatan : ......................................
Unit Kerja : ......................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Kapolsek Cigeulis selanjutnya disebut PIHAK KETIGA.

4. Nama : ......................................
Jabatan : ......................................
Unit Kerja : ......................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Camat Cigeulis selanjutnya disebut PIHAK KEEMPAT

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan tentang
cara memperlakukan pasien odgj di lingkungan keluarga dan masyarakat.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam upaya pembebasan pasien odgj dari
pasung

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada keluarga dan pasien odgj dengan
ketentuan :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua, Ketiga dan Keempat telah sepakat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan kepada pasien odgj yang dipasung setiap 2
minggu satu kali dengan cara melakukan kunjungan rumah.
b. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan kepada pasien odgj setiap 2 minggu satu kali
di Puskesmas
c. Penyuluhan kesehatan kepada keluarga odgj setiap 1 (satu) bulan sekali.
d. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Kedua Selaku Camat mempunyai kewajiban :
a. Menjelaskan kepada anggota keluarga pasien odgj dan para kepala desa tentang cara
memperlakukan pasien odgj di lingkungan keluarga dan masyarakat.
4. Pihak Ketiga Selaku Kapolsek mempunyai kewajiban :
a. Menjelaskan kepada anggota keluarga pasien odgj tentang cara memperlakukan pasien
odgj secara hukum.
5. Pihak Keempat Selaku Danramil mempunyai kewajiban :
a. Membantu proses demi proses tahap pembebasan pasien odgj dari pasung.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di Puskesmas Cigeulis maupun dilakukan kunjungan ke
rumah pasien odgj.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan peraturan yang berlaku diantaranya yaitu ;
1. Apabila hanya bisa menunjukan Kartu Identitas Siswa, maka biaya sepenuhnya
ditanggung oleh pihak pertama dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan.
2. Apabila siswa bisa menunjukan Kartu Identitas Siswa dan Kartu Indonesia Sehat (KIS),
maka biaya sepenuhnya ditanggung oleh pihak kedua

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di Cigeulis

Pada tanggal ......................... 2017
Pihak Pertama Pihak Ketiga
Kepala Puskesmas Cigeulis Kapolsek Cigeulis

WAHYUDIN, S.Kep ...........................................

Pihak Kedua Pihak Keempat

Camat Kecamatan Cigeulis Danramil Cigeulis

…………………………… ……………………………
Konsep

Pihak Pertama ;

b. Berkewajiban bersama Puskesmas Cigeulis mewujudkan sekolah sehat dengan kegiatan – kegiatan
sebagai berikut :
a. Menyediakan sarana air bersih (MCK).
b. Menyediakan tempat cuci tangan minimal 3 tempat cuci tangan.
c. Menyediakan tempat sampah minimal 1 kelas 1 tempat sampah.
d. Usahakan lingkungan bebas dari sampah .
e. Mewujudkan sekolah bebas dari asap rokok dengan tahap kegiatan ;
i. Membuat komitmen bersama antar semua staff guru dan semua siswa.
ii. Membuat spanduk kawasan sekolah bebas asap rokok.
iii. Membuat larangan merokok disetiap ruangan.
f. Membantu pihak puskesmas pada setiap kegiatan yang dilakukan disekolah.

Pihak Kedua ;

iv. Melakukan pembinaan dalam mewujudkansekolah sehat dengan rangkaian ;

1. Melalui perjanjian setiap siswa kelas satu tahun setiap ajaran baru.
2. Melakukan pemeriksaan berkala setiap 6 bulan sekali.
3. Melakukan pembinaan terhadap program UKS.
4. Melakukan penyuluhan kesehatan reproduksi.