CEKLIST SUPERVISI BIDAN PUSKESMAS & POSKESDES

PUSKESMAS / POLINDES
HARI / TANGGAL

NO INDIKATOR
A SARANA PELAYANAN
1 Sarana ANC
a. Bersih
b. Rapi

c. Susuai standar

Ket :

2 Sarana Bersalin
Sarana Bersalin
a. Bersih

b. Rapi

c. Susuai standar

Ket :

3 Sarana Gabung ( NIFAS )

a. Bersih
b. Rapi
c. Susuai standar
Ket :

4 Ada Meja alat Siap Pakai

a. Bersih

b. Rapi

c. Susuai standar

Ket :

5 Ada Meja Periksa Bayi

a. Bersih, Rapi

c. Susuai standar

Ket :

B SARANA PENDUKUNG
1 Sarana Pemrosesan Alat :

a. Ada Ember Klorin

b. Ada Ember DTT

c. Ada Tempat Cuci Alat
d. Ada Sterilisator
e. Ada Tempat Penyimpanan alat
Ket : Jenis Alat Yang Tidak Ada :
2 Sarana Cuci Tangan :
a. Ada Air Mengalir
b. Ada Sabun
c. Ada Lap Tangan
Ket :

3 Tempat sampah :
a. Ada Tempat Sampah Infeksius
b. Ada Tempat Sampah Non Infeksius
Ket. Cara Pemusnahan Sampah Infeksius
4 Obat dan Bahan Habis Pakai :

a. Tersedia Lengkap

b. Disimpan dengan baik

Ket : Obat / BHP standar yg tidak ada
5 Protap Medis Kebidanan :
a. Lengkap ( 23 buah )
b. Dotempatkan Sesuai Peruntukan
Ket.

C CATATAN DAN PELAPORAN

1 Ada Map Dusun

Ket :

2 Kohort Ibu Lengkap

Ket :

3 Kohort Bayi dan Balita Lengkap

Ket :

4 Kohort PWS KB Lengkap

Ket :

5 Kartu Ibu Lengkap Pengisian

Ket :

6 Kartu Bayi Lengkap Pengisian

Ket :

7 K4 KB, Pengisian Lengkap

Ket :

8 Arsip Laporan Lengkap

Ket :

Kegiatan Pembinaan Bidan Desa (untuk Bidan

9
Puskesmas )
Ket :
D PENYULUHAN
Bahan Penyuluhan
a. Buku KIA
b. Poster, Lembar Balik, dll
Ket :

E VISUALISASI DATA
1 Grafik PWS
Ket.

2 Informasi Calon Melahirkan Bulan

Ket :
3 Kantong Tafsiran Partus dan Neotanus

Ket :

4 Peta Bumil
Ket :

F KEGIATAN LINTAS PROGRAM

1 Pembinaan Program KA/KB dalam Minilok
Ket :

2 Validasi Data KIA-KB-Gizi-Imunisasi

Ket :

G KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan Program KIA/KB dalam
1
Rakorcam / Rakordes
Ket : Frekuensi minimal 3 bulan

2 Ada Kegiatan Pendukung ( Kelas Ibu,

Pembinaan Klmpk P4K, PKK,dll)
H TANTANGAN & RENCANA TINDAK LANJUT

Petugas Yang Di Supervisi

…………………………………………..
KLIST SUPERVISI BIDAN PUSKESMAS & POSKESDES

: REMPUNG
:

NILAI
STANDAR
YA TIDAK

Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur di bungkus perlak plastik, √

penempatan saranan optimal, alat dan buku- buku register √
ada bed khusus, tensimeter, stetoskop, funduskop, metlin, timbangan, pengukur
LILA, protap ANC

Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur di bungkus perlak plastik, √

Penempatan Sarana , alat, obat, bahan habis pakai optimal untuk tindakan √

Ada bed khusus, meja alat siap pakai, ember klorin dan DTT, tempat sampat, jam √
dinding protap APN-pendarahan-IMD

Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur di bungkus perlak plastik, √

Penempatan Sarana nyaman bagi Bufas dan keluarga √
Ada Bed Khusus , Ventilasi terjaga , dekat kamar mandi √

tidak berdebu, di tutup kain bersih , tidak bercampur dengan benda-benda yang √
tidak diperlukan.

Penempatan alat, obat, bahan habis pakai memudahkan ketika akan digunakan. √

Ada Meja Khusus, alat dan BHP steril: partus set, handscoon terpilah, kassa, √
heating set, nelaton cateter, obat esensial

Tidak Berdebu, pelapis hangat dibungkus perlak plastik √

Ada Meja/Bed Khusus, ada lampu penghangat , penempatan menjauhi sumber √
angin

Konsentrasi clorin 0.5 % dalam ember tertutup, sejumlah mencukupi merendam √

semua alat.
Air yang sudah mendidih di dalam ember tertutup. √
Cuci tangan di kamar mandi di air yang mengalir. √
Stelisator listrik / dadang susun tiga √
Tetutup, bersih, rapi. √
IUD KIT,
Cukup Jelas √
Cukup Jelas √
Cukup Jelas √

Cukup Jelas
Cukup Jelas
Oxytocin, Metergin, Vit K1, MgS04 40%, Ca Gluconas, Ampicillin, RL,Tetracyclin
ZM, Cateter iv no.18 & 20 , Infussion set, Aquades, Spuit 3 cc/ 10 cc, Kassa steril, √
Betadine, Plaster
Tempat Tertutup, dipilah menurut jenis sediaan, ada kartu stok. √

Cukup Jelas √
Cukup Jelas √

Isi Lengkap : Khort Ibu, Kohrt Bayi dan Balita, Kohort KB, Kartu Ibu, Kartu Anak,
Kartu Persalinan

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Dalam Map khusu, isi : PWS Ibu-anak-KB, Kf,Partograf √

Ada Pembagian Bidan Binaan, Ada catatan Kegiatan, Frekuensi minimal 3 bulan √
sekali
Disimpan baik ada buku bantu stok, dan daftar penerima. √
√

Lengkap 13 Indikator, Periode Terbaru

Tertulis, Identitas lengkap (nama,alamat.dx,jenis resti,HTP)

 Tertulis tahun, Kartu Bumil/Neonatal lengkap sesuai kohort, terpilah resti/ non
resti, selalu di up date.

Tertulis tahun, data lengkap sesuai kohrt, di tempatkan di kantor desa √

Tercatat dalam notulen minilok , ada rencana / kegiatan tindak lanjut. √

Rutin Setiap bulan, ada catatan kegiatan. √

Tercatat dalam notulen / buku agenda, ada rencana / kegiatan tindak lanjut. √

Tercatat dalam notulen / buku agenda, ada rencana / kegiatan tindak lanjut. √

ANJUT

…………….. , …………………………. 20…

Petugas Supervisi

……………………………………………
 CEKLIST SUPERVISI BIDAN PUSKESMAS & PKD

PUSKESMAS / POLINDES
HARI / TANGGAL

NO INDIKATOR
A SARANA PELAYANAN
1 Sarana ANC
a. Bersih
b. Rapi

c. Susuai standar

Ket :

R.ANC belum ada masih gabung dengan R.Nifas

2 Sarana Bersalin
Sarana Bersalin
a. Bersih

b. Rapi

c. Susuai standar

Ket :

3 Sarana Gabung ( NIFAS )

a. Bersih
b. Rapi
c. Susuai standar
Ket :
Status Polindes Masih Rumah Sewa

4 Ada Meja alat Siap Pakai

a. Bersih

b. Rapi

c. Susuai standar

Ket :

5 Ada Meja Periksa Bayi

a. Bersih, Rapi

c. Susuai standar

Ket :

B SARANA PENDUKUNG
1 Sarana Pemrosesan Alat :

a. Ada Ember Klorin

b. Ada Ember DTT

c. Ada Tempat Cuci Alat
d. Ada Sterilisator
e. Ada Tempat Penyimpanan alat
 Ket : Jenis Alat Yang Tidak Ada :

2 Sarana Cuci Tangan :

a. Ada Air Mengalir
b. Ada Sabun
c. Ada Lap Tangan
Ket :

3 Tempat sampah :
a. Ada Tempat Sampah Infeksius
b. Ada Tempat Sampah Non Infeksius
Ket. Cara Pemusnahan Sampah Infeksius

4 Obat dan Bahan Habis Pakai :

a. Tersedia Lengkap

b. Disimpan dengan baik

Ket : Obat / BHP standar yg tidak ada
5 Protap Medis Kebidanan :
a. Lengkap ( 23 buah )
b. Dotempatkan Sesuai Peruntukan
Ket.
C CATATAN DAN PELAPORAN

1 Ada Map Dusun

Ket :

2 Kohort Ibu Lengkap

Ket :

3 Kohort Bayi dan Balita Lengkap

Ket :

4 Kohort PWS KB Lengkap

Ket :

5 Kartu Ibu Lengkap Pengisian

Ket :

6 Kartu Bayi Lengkap Pengisian

Ket :

7 K4 KB, Pengisian Lengkap

Ket :

8 Arsip Laporan Lengkap

Ket :

Kegiatan Pembinaan Bidan Desa (untuk Bidan

9
Puskesmas )
Ket :

D PENYULUHAN
Bahan Penyuluhan
a. Buku KIA
b. Poster, Lembar Balik, dll
Ket :

E VISUALISASI DATA
1 Grafik PWS
Ket.

2 Informasi Calon Melahirkan Bulan

 Ket :

3 Kantong Tafsiran Partus dan Neotanus

Ket :

4 Peta Bumil
Ket :

F KEGIATAN LINTAS PROGRAM

1 Pembinaan Program KA/KB dalam Minilok
Ket :

2 Validasi Data KIA-KB-Gizi-Imunisasi

Ket :

G KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan Program KIA/KB dalam
1
Rakorcam / Rakordes
Ket : Frekuensi minimal 3 bulan
2 Ada Kegiatan Pendukung ( Kelas Ibu,
Pembinaan Klmpk P4K, PKK,dll)
H TANTANGAN & RENCANA TINDAK LANJUT

* Karna Polindes Baru Pindah jadi kelengkapan Sarana di Polindes masih banyak Kekurangan.
* Pemasangan Data-data belum ada ditulis tahunannya
* Papan Tafsiran dan KN / KF belum ada.

Petugas Yang Di Supervisi

…………………………………………..
CEKLIST SUPERVISI BIDAN PUSKESMAS & PKD

KALIWUNGU
:

NILAI
STANDAR
YA TIDAK

Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur di bungkus perlak plastik, √

penempatan saranan optimal, alat dan buku- buku register √
ada bed khusus, tensimeter, stetoskop, funduskop, metlin, timbangan, pengukur
LILA, protap ANC

Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur di bungkus perlak plastik, √

Penempatan Sarana , alat, obat, bahan habis pakai optimal untuk tindakan √

Ada bed khusus, meja alat siap pakai, ember klorin dan DTT, tempat sampat, jam √
dinding protap APN-pendarahan-IMD

Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur di bungkus perlak plastik, √

Penempatan Sarana nyaman bagi Bufas dan keluarga √
Ada Bed Khusus , Ventilasi terjaga , dekat kamar mandi √

tidak berdebu, di tutup kain bersih , tidak bercampur dengan benda-benda yang √
tidak diperlukan.

Penempatan alat, obat, bahan habis pakai memudahkan ketika akan digunakan. √

Ada Meja Khusus, alat dan BHP steril: partus set, handscoon terpilah, kassa, √
heating set, nelaton cateter, obat esensial

Tidak Berdebu, pelapis hangat dibungkus perlak plastik √

Ada Meja/Bed Khusus, ada lampu penghangat , penempatan menjauhi sumber √
angin

Konsentrasi clorin 0.5 % dalam ember tertutup, sejumlah mencukupi merendam √

semua alat.
Air yang sudah mendidih di dalam ember tertutup. √
Cuci tangan di kamar mandi di air yang mengalir. √
Stelisator listrik / dadang susun tiga √
Tetutup, bersih, rapi. √
IUD KIT,

Cukup Jelas √
Cukup Jelas √
Cukup Jelas √

Cukup Jelas
Cukup Jelas

Oxytocin, Metergin, Vit K1, MgS04 40%, Ca Gluconas, Ampicillin, RL,Tetracyclin

ZM, Cateter iv no.18 & 20 , Infussion set, Aquades, Spuit 3 cc/ 10 cc, Kassa steril, √
Betadine, Plaster
Tempat Tertutup, dipilah menurut jenis sediaan, ada kartu stok. √
Anti biotik Tidak ada

Cukup Jelas √
Cukup Jelas √
Tidak ada
Isi Lengkap : Khort Ibu, Kohrt Bayi dan Balita, Kohort KB, Kartu Ibu, Kartu Anak,
Kartu Persalinan

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Dalam Map khusu, isi : PWS Ibu-anak-KB, Kf,Partograf √

Ada Pembagian Bidan Binaan, Ada catatan Kegiatan, Frekuensi minimal 3 bulan √
sekali

Disimpan baik ada buku bantu stok, dan daftar penerima. √

Masih Kurang √

Lengkap 13 Indikator, Periode Terbaru

Tertulis, Identitas lengkap (nama,alamat.dx,jenis resti,HTP)

Tertulis tahun, Kartu Bumil/Neonatal lengkap sesuai kohort, terpilah resti/ non
resti, selalu di up date.

Tertulis tahun, data lengkap sesuai kohrt, di tempatkan di kantor desa √

Tercatat dalam notulen minilok , ada rencana / kegiatan tindak lanjut. √

Rutin Setiap bulan, ada catatan kegiatan. √

Tercatat dalam notulen / buku agenda, ada rencana / kegiatan tindak lanjut. √
 Tercatat dalam notulen / buku agenda, ada rencana / kegiatan tindak lanjut. √

ANJUT

kapan Sarana di Polindes masih banyak Kekurangan.

tahunannya

…………….. , …………………………. 2017

Petugas Supervisi

……………………………………………