PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. Soekarno-Hatta No. 98 Kaliwungu-Kendal KodePos 51372
Telp (0294) 3688944/ 382012 e-mail: puskesmaskaliwungu@gmail.com

MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

PUSKESMAS KALIWUNGU
TAHUN 2017

LOKASI : PUSKESMAS
TANGGAL : 5 April 2017

No Jenis Sarana dan Prasaran Berfungsi Baik Tidak baik

1 Sumber air bersih Ö
2 Instalasi listrik Ö
3 Instalasi sanitasi
4 System udara Ö
5 System pencahayaan Ö
6 APAR ( Pemadam Kebakaran ) Ö
7 Puskesmas Keliling Ö
8 Selasar Ö
9 Rumah dinas Ö

Kepala Puskesmas Kaliwungu Kaliwungu , .......................2017

Petugas Inventaris Barang

dr. Tri Nur Alis Rahmawati Anik Sisgiyanti

NIP. 19731027 200904 2 001 NIP. 19760224 200801 2 002
KENDAL
AN
LIWUNGU
odePos 51372
wungu@gmail.com

A DAN PRASARANA
GU

Keterangan

Kurang Daya Listrik

Belum Ada

Kaliwungu , .......................2017
Petugas Inventaris Barang

Anik Sisgiyanti
NIP. 19760224 200801 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. Soekarno-Hatta No. 98 Kaliwungu-Kendal KodePos 51372
Telp (0294) 3688944/ 382012 e-mail: puskesmaskaliwungu@gmail.com
MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS KALIWUNGU
TAHUN 2017

LOKASI :
TANGGAL :

No Jenis Sarana dan Prasaran Berfungsi Baik Tidak baik

1 Sumber air bersih Ö
2 Instalasi listrik Ö
3 Instalasi sanitasi
4 System udara Ö
5 System pencahayaan Ö
6 APAR ( Pemadam Kebakaran )
7 Puskesmas Keliling
8 Selasar
9 Rumah dinas

Kaliwungu ,............................2017
Petugas Pustu / PKD Petugas Inventaris Barang

………………………………………………... ANIK SISGIYANTI

KENDAL
AN
LIWUNGU
al KodePos 51372
kaliwungu@gmail.com
A DAN PRASARANA
GU

Keterangan

Belum Ada

Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada

Kaliwungu ,............................2017
Petugas Inventaris Barang

ANIK SISGIYANTI
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. Soekarno-Hatta No. 98 Kaliwungu-Kendal KodePos 51372
Telp (0294) 3688944/ 382012 e-mail: puskesmaskaliwungu@gmail.com

MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

PUSKESMAS KALIWUNGU
TAHUN 2017
LOKASI :
TANGGAL :

No Jenis Sarana dan Prasaran Baik Tidak Baik

1 Sumber air bersih √

2 Instalasi listrik √
3 Instalasi sanitasi √
4 System udara √
5 System pencahayaan √
Pencegahan dan penanggulangan
6 √
kebakaran

Kaliwungu ,............................2017
Petugas Pustu / Polindes Petugas Inventaris Barang

………………………………………………... Anik Sisgiyanti

N KENDAL
TAN
LIWUNGU
ndal KodePos 51372
askaliwungu@gmail.com

NA DAN PRASARANA
NGU

Keterangan

gu ,............................2017
gas Inventaris Barang

Anik Sisgiyanti
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. Soekarno-Hatta No. 98 Kaliwungu-Kendal KodePos 51372
Telp (0294) 3688944/ 382012 e-mail: puskesmaskaliwungu@gmail.com

MONITORING PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

PUSKESMAS KALIWUNGU
TAHUN 2017
LOKASI :
TANGGAL :

No Jenis Sarana dan Prasaran Baik Tidak Baik Keterangan

1 Sumber air bersih √
2 Instalasi listrik √
3 Instalasi sanitasi √
4 System udara √
5 System pencahayaan √
6 Pencegahan dan penanggulangan kebakaran √

Kaliwungu ,............................2017
Petugas Rumah Tunggu Kelahiran Petugas Inventaris Barang

………………………………………………... Anik Sisgiyanti