PENILAIAN PONKESDES / PUSTU

…………………………………………..
UPTD PUSKESMAS ………

Foto Seluruh
Foto Ponkendes / Pustu
Petugas

Alamat Lengkap : (Dusun, RT/RW, Desa, Kecamatan, Kabupaten)

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20...
 PENILAIAN STANDAR PONKESDES / PUSTU
TAHUN 20....
………………………………………………............................
DESA :
..…..
NAMA PONKESDES / PUSTU : …………………………………………..
………………………………………………............................
PUSKESMAS :
..…..
…………………………………………………........................
KABUPATEN/KOTA :
.......
Nama Petugas Jabatan / status petugas di lingkari
1. ………………………………. ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
2. ………………………………. ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
3. ………………………………. ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
4. ………………………………. ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari Bupati/Walikota 2
Organisasi - Ada,sebagian, SK Kadinkes 1
Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan dipahami petugas 2
Ada, dimasukkan file tidak ditempel didinding, dipahami
- 1
petugas
- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat 2
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
- Di file atau tidak ada 0
D Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat 2
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
- Tidak ada 0
E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis pelayanan UKP dan UKM, dipampang 2
- Ada daftar jenis pelayanan UKP saja di pampang 1
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada daftar jenis pelayanan 0
F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator kinerja dan divisualisasi 2
- Ada dokumen penilaian indikator kinerja tidak divisualisasi 1
- Tidak ada 0
G Uraian Tugas Adanya tupoksi bidan dan perawat yg ditandatangani Kapus
- 2
difilekan & dipahami
Adanya tupoksi bidan dan perawat yg ditandatangani Kapus
- 1
difilekan & tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
Perencanaan Kegiatan Ada rencana kegiatan tahunan untuk semua program
- ditandatangani koordinator ponkesdes dan diusulkan ke 2
H puskesmas/kelurahan (desa)
- Rencana kegiatan disusun, tapi tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai dengan Standar isi rekam medis 2
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional - Ada SOP pelayanan UKP dan UKM dilaksanakan 2
Prosedur - Ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja 1
- Tidak ada 0
K Informed Consent - Ada form Inform consent, diisi 2
- Ada form Inform consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian - Ada, lengkap dan terdokumentaasi 2
Pemeriksaan dan - Ada, tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar - Tidak ada 0
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2
- Ada, di filekan ttp tdk ditempel di dinding 1
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 0
II SUMBER DAYA
A. Sarana Prasarana
Bangunan, kriteria:
1 a.Bangunan kuat dan utuh, - Semua kriteria terpenuhi 2
b.Atap kuat, - 4-5 kriteria terpenuhi 1
c. Ventilasi - < 4 kriteria terpenuhi 0
20% luas lantai, d.
Penerangan cukup,
e. Lantai kedap
air, f.
Wastafel dengan air
mengalir
2 Pembagian ruangan
a. Ruang tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
Ruang pendaftaran dan
b. - 4-5 ruangan 1
obat
c. Ruang bersalin dan nifas - <4 ruangan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
d. Ruang periksa perawat
e. Kamar periksa bidan
f. Kamar mandi / WC
3 Fasilitas
Saranasanitasi
Air bersih
a. mengalir - Ada, memenuhi syarat kesehatan (kualitas & kuantitas) 2
(mengalir). - Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (kualitas, kuantitas) 1
- Tidak ada 0
b. Jamban - Ada, jamban sehat, septictank 2
- Ada, bukan jamban sehat, tanpa septictank 1
- Tidak ada jamban/ dialirkan ke sungai. 0
Ada, dilakukan pemisahan limbah cair medis dan domestik,
c. SPAL - diresapkan, tidak mencemari sumber air/ dialirkan ke selokan 2
tertutup
Ada, tidak dipisahkan antara limbah medis dan domestik
- 1
diresapkan, mencemari sumber air/ dibuang ke saluran terbuka
- Tidak ada 0
d. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara sampah medis dan non medis 2
Sampah - Ada, tidak dipisahkan antara sampah medis dan non medis 1
- Tidak tersedia 0
4. Kebersihan
a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris ruangan 1
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada daftar inventaris
- 0
ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi, ada daftar inventaris
b. Peralatan kesehatan - 1
barang
Peralatan terlihat kotor, tidak steril, tidak ada daftar inventaris
- 0
barang
5 Sarana Yankes
a. Meubelair
1. Tempat tidur
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Sarana Kesehatan
7. Bidan kit - Ada, ≥15 2
8. Perkemas kit - Ada, 8 - 15 1
9. Posyandu kit - Ada, <8 0
10. Imunisasi kit
11.Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi
badan
13. dan berat
Skreening kitbadan
SIDDTK
14. Heachting set / rawat
luka set
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan HB
sahli
6 Sarana / Media Penyuluhan
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 terpenuhi 2
2. Peta KIA
3. Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4. Buku KIA - Ada, < 4 0
Buku Register
5.
/KOHORT
Form laporan program
6.
UKP dan UKM
7. Form
KantongDokumentasi
persalinan
Keperawatan individu,
8.
keluarga, kelompok &
9. Peta KK Rawan
masyarakat
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
Jumlah tenaga perawat
1.
dan bidan
Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bila hanya ada 1 bidan / 1 perawat saja 1
2. Kelengkapan surat ijin
- Bidan - Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Tidak lengkap 0
- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2
- Tidak lengkap 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
3. Domisili
Domisili Bidan dan - Bila bidan dan perawat tinggal di wilayah kerja Ponkesdes 2
Bila salah satu, bidan atau perawat tinggal di wilayah kerja
Perawat - 1
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah kerja Ponkesdes 0

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 28 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi dan ditempel 2
- ada, terdokumentasi, tdk ditempel 1
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
1. Pembinaan Desa Siaga
Aktif & Poskesdes - 1x/bulan, ada bukti 2
- ≥ 2 bulan sekali, ada bukti 1
- ≥ 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
2. Pengkajian PHBS
rumah tangga - ada & dianalisa 2
- ada, belum dianalisa 1
- tidak ada 0
3. Penyuluhan kesehatan
pada kelompok yang ada - Ada, ≥ 2x/bulan, ada bukti 2
di desa - Ada, 1 x/bulan, ada bukti 1
- Tidak ada 0
4. Pembinaan Posyandu
- 100 % Posyandu yg ada 2
- 60 - 99 % Posyandu 1
- < 60 % Posyandu yg ada 0
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1. Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2
minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses - Ada, rutin 1x /tahun 2
jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap - Ada, > 3x /tahun 2
penduduk yg mengakes - Ada,1 - 3 x/tahun 1
air minum yang - Tidak pernah 0
berkualitas dan jamban
sehat
Konseling pasien
5. - Ada, ≥3 /hari 2
terhadap kesehatan
- Ada, < 3 pasien/hari 1
lingkungan
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai - Tercatat lengkap 2
standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan resiko tinggi - Tercatat lengkap 2
bumil dan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
kebidanan - Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2
Persalinan oleh tenaga - Tercatat tidak lengkap 1
kesehatan yang - Tidak ada catatan 0
kompeten di fasilitas
kesehatan
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
2. Pelayanan Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan - Tercatat lengkap 2
neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2
risti/ komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
Pelayanan Neonatal
1 2
risti/ komplikasi 3 4 5
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan - Tercatat lengkap 2
Bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2
Anak Prasekolah - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2
gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
(Program Perencanaan - 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Persalinan & - Tidak dilaksanakan 0
Pencegahan komplikasi)
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan
- ≥3 dilaksanakan 2
dukun
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
- Dan kegiatan lain
h. Penjaringan kesehatan - Adanya SK, Jadwal 2
siswa SD/MI/Setingkat - Ada SK/Jadwal saja 1
yang melaksanakan - Tidak ada kegiatan 0
pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Pelayanan Keluarga Berencana
a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2
Berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2
aktif dengan efek - Tercatat tidak lengkap 1
samping - Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2
aktif dengan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2
aktif dengan kegagalan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
f. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2
aktif yang mengalami - Tercatat tidak lengkap 1
drop out - Tidak ada catatan 0
F. Pelayanan Gizi
a. Pemetaan Kel. Sadar
Gizi (Kadarzi) - Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
b. Data SKDN
- Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
c. Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2
Beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
d. Pendataan ASI-
Eksklusif - Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
e. Pendataan status gizi
berdasarkan KMS - Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
G Pelayanan Pencegahan & Pelayanan Penyakit
a. Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2
- 80-84 % 1
- < 80% 0
b. Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun - Desa Non UCI 80-84% 1
- Desa Non UCI <80% 0
c. Penyelidikan - 100% dilakukan 2
epidemiologi < 24 jam - 90 - 99% dilakukan 1
pada KLB
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
Penyelidikan
1 2
epidemiologi < 24 jam 3 4 5
pada KLB - < 90% dilakukan 0
d. Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2
pneumonia - 75 - 79% dari perkiraan 1
- < 75% dari perkiraan 0
e. Penemuan penderita >70 % dari Target 2
diare 50 -70% dari target 1
< 50 % 0
f. Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan zinc 2
untuk penanganan - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penderita diare - Tidak tersedia 0
g. Penemuan suspek - Melakukan penemuan suspek dan dilaporkan 2
penderita TB paru - Melakukan penemuan suspek tapi tidak dilaporkan 1
- Tidak ada penemuan 0
h. Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan suspek dan dilaporkan 2
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak dilaporkan 1
- Tidak ada penemuan 0
i. Pemeriksaan jentik - Melakukan PSN dan PJB ada jadwal 2
DBD Melakukan pemeriksaan jentik tetapi tidak rutin, tidak ada
- 1
penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0
j. Mempunyai kader - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2
Jumantik (Juru - Mempunyai kader Jumantik, belum terlatih 1
Pemantau Jentik) - Tidak mempunyai kader Jumantik 0
k. Pelayanan PTM pd - ≥ 10% 2
pddk usia ≥ 15 th, - 3-9% 1
Pemeriksaan tekanan - <3% 0
darah Keperawatan Kesehatan Masyarakat
H Pelayanan
1. Pendataan Keluarga - Ada data keluarga rawan 2
Rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
2. Peta keluarga rawan - Ada pemetaan keluarga rawan / RT yang dipampang 2
- Tidak ada pemetaan keluarga rawan / RT yang dipampang 0
3. Kunjungan pembinaan - Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
ke keluarga rawan - Ada dokumen dan jadwal, tetapi tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
4. Kantong kunjungan - Ada hasil kunjungan tingkat kemandirian I,II,III,IV 2
- Tidak ada 0
I Pengobatan dasar
Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan dengan askep dan askeb baik di 2
kasus lama dalam atau di luar gedung dan ada data lengkap
Melakukan pengobatan dengan askep dan askeb baik di
- 1
dalam atau di luar gedung dan data tidak lengkap
- tidak ada askep dan askeb 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) 100 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN
A Pelayanan Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2
- Aktif Pratama - Madya 1
- Belum aktif 0
2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2
- Madya 1
- Pratama 0
3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 50 % KK 2
Rumah Tangga Sehat - ≥ 30 - 49 % KK 1
( rumah tangga ber - < 30 % KK 0
PHBS )
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok - 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 64 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri) - 46 - 63 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2
- 50-64% 1
- < 50% 0
2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2
dapat mengakses air minum - 50-62% 1
berkualitas - < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau - ≥ 64% 2
rumah tangga dengan akses - 50-64% 1
terhadap fasilitas sanitasi - < 50% 0
yang layak (jamban sehat)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil - ≥ 97 % 2
(K1) - 81 - < 97 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil - ≥ 87 % 2
(K4) - 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2
komplikasi kebidanan - 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 94 % 2
persalinan oleh tenaga - 78 - < 94 % 1
kesehatan - < 78 0
e. Cakupan pertolongan - ≥ 94 % 2
persalinan oleh tenaga - 78 - < 94 % 1
kesehatan di fasilitas - < 78 0
f. kesehatan
Cakupan kunjungan - ≥ 94 % 2
nifas - 80 - < 94 % 1
- < 80 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2
hamil oleh masyarakat - 8 - 9 % 1
- <8% 0
h. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 20 % 2
hamil oleh nakes - 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2
Neonatal murni - 80 - < 95 % 1
(KN 1) - < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2
Neonatal lengkap (KN - 80 - < 93% 1
lengkap) - < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2
komplikasi neonatal - 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2
(paripurna) - 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2
balita (paripurna) - 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan - ≥ 78 % 2
Anak Pra sekolah - 72 - < 78 % 1
(paripurna) - <72 0
g. Penjaringan siswa - 100% 2
SD/MI & setingkat - 95 - < 100 % 1
sederajat - <95 0
3. Pelayanan KB
a. Cakupan peserta - ≥ 66 % 2
Keluarga Berencana - 50 - < 66 % 1
aktif - <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2
mendapat informasi - 15 - < 35 % 1
HIV - <15 0
D Pelayanan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2
vit A 100.000 SI pada bayi - 60 - < 80% 1
(6-11) bulan - < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2
vit A merah 2 kali dlm 1 - 60 - < 80% 1
tahun pada balita (1-4 th) - < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2
tambah darah pada bumil - 70 - < 90% 1
- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 85% 2
yang ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1
- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2
Badannya (N/D) - 60 - < 80% 1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
Balita yang Naik Berat
1 2
Badannya (N/D) 3 4 5
- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang - 1-<3% 1
- ≥ 3% 0
E Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Cakupan desa/kelurahan - Desa UCI 2
UCI - Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < 1 - 70 - < 80% 1
tahun sesuai interval - < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan - 90 - 99 % 1
epidemiologi < 24 jam - < 90% 0
4 Pospindu PTM - Ada 1
- Tidak ada 0
5 Tim kesiapsiagaan - Ada 1
- Tidak ada 0
6 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2
Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
7 Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1
< 75 % 0
8 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2
pada Balita diberi oralit dan - Diberi salah satu 1
atau zinc - Tidak diberi 0
9 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2
- Ada penderita & tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/ penderita 0
10 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2
- Ada suspect tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
11 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik rutin, ABJ ≥ 95% 2
Ada pemeriksaan jentik tapi tidak rutin dan ada data, ABJ <
- 1
95%
- Tidak ada pemeriksaan jentik 0
12 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2
Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidak ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM - ≥ 10% 2
13 pd pddk usia ≥ 15 th, - 3-9% 1
tekanan darah - <3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
G Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2
diobati baik dalam gedung - 5 - 15 % 1
maupun luar gedung - < 5% 0
mendapat askep dan askeb
SUB TOTAL 4 (EVALUASI KINERJA) 92 0

HASIL
NO HASIL PENILAIAN NILAI MAKS BOBOT PENCAPAIAN
VARIABEL
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI
I 26 14 0
DAN MANAJEMEN)
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 28 16 0

III SUB TOTAL 3 (PROSES) 100 31 0

SUB TOTAL 4 (EVALUASI
IV 92 39 0
KINERJA)
JUMLAH NILAI 246 100 0

NILAI PONKESDES :
= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0 =
Nilai maksimal 246
0.00
Kurang
Kriteria Standart Baik Hijau > 70
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
Cukup Kuning 55 - 70
Kurang Merah < 55

KESIMPULAN : BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR

Kepala UPTD Puskesmas Tim Penilai :

…………………………………………
1. .................
……
2. ...............
3. ...............

(......................................................)

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo

Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt, M.Si

Pembina Tk. I
Nip. 19650525 199403 1 009
 DEFINISI OPERASIONAL
6

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di dinding
Tidak ada sama sekali
Ada uraian tentang Visi, Misi dan Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur pelayanan/pengobatan dan jam pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar gedung maupun dalam gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang pada masing-masing ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan
Ada SOP, terdokumentasi, tidak terpasang
tidak ada SOP pelayanan
Adanya/disediakan form dan SOP tentang Inform consent untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian pengobatan dari dokter puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg digunakan untuk kondisi situasional

Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban pasien yang dipasang di ruangan strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai, ventilasi dan penerangan cukup, sirkulasi udara baik
Kondisi bangunan dg tembok retak, lantai tanah, ventilasi dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas
jelas
jelas
 DEFINISI OPERASIONAL
6

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan utk memenuhi syarat fisik, Kimia, Bakteriologis,
Bila SAB menggunakan sumber air tanah. Dilakukanpemeriksaan minimal 1x/pertahun.
Tidak mencukupi
jarak sumber kebutuhan/org/hari,
air dengan tidak>memenuhi
sumber pencemar 10m. Adasyarat fisik, Kimia, Bakteriologis.
hasil pemeriksaan
jarak sumber air dengan sumber pencemar < 10m
Laboratorium.
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa tutup
jelas

Dilakukan pemisahan antara limbah cair medis (ruang pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak SPAL dengan sumber air > 10m

diresapkan tetapi jarak dengan sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/ perban,dll) ditempatkan di kotak/kantung plastik tersendiri,
untuk sampah non medis dipisahkan dengan non medis antara sampah basah dan
sampah
Sampah kering
medis dan non medis tidak dipisahkan.
jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label sterilitas

jelas

(dengan mengecek kelengkapan alat di blanko format kelengkapan alat)

Bagi nakes yg sdh dilatih/kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan pesan pada sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
 DEFINISI OPERASIONAL
6

jelas
jelas
jelas

jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti pembinaan yg diketahui Desa
jelas
jelas
Pendataan PHBS tatanan rumah tangga setahun sekali melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)
Ada data hasil pengkajian PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang dilakukan pada kelompok yang ada di Desa dalam
1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan Penyuluhan
jelas
Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan konseling (mengacu pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang diberikan kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu dan register kohort (dilengkapi dg dokumen
bukti rujukan / dokumen hasil = lab dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi dan penatalaksanaan termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan terdokumentasi pada register kohort ibu

tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang dilakukan oleh bidan sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta terdokumentasi pada kartu ibu, partograf dan register
kohort

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh bidan kepada ibu nifas sesuai standar (minimal 3
kali dengan pemberian vit A 2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu ibu dan register
kohort

Adanya pelayanan kepada neonatal sesuai standar minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata, Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan terdokumentasi pada status
dan kohort bayi

Adanya penemuan dan penatalaksanaan neonatus risti/komplikasi dan terdokumentasi

pada status dan register kohort bayi
 DEFINISI OPERASIONAL
6
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali, perkembangan 4 kali, vit A 1 kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan terdokumentasi lengkap pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita sesuai standar: dipantau pertumbuhannya min 8
kali, perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila sakit di MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort anak balita

Adanya pelayanan kepada anak prasekolah sesuai standar: dipantau pertumbuhannya

min 8 kali, perkembangan 2 kali dan terdokumentasi pada kohort anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh petugas kesehatan di luar gedung Ponkesdes.
Adanya dokumen catatan pelayanan KIA di luar gedung (Buku harian dan register
kohort)

Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan AUS Puskesmas dan terjadwal dalam kegiatan
di wilayah kerjanya serta dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan KB dengan alat kontrasepsi Pil/Kondom/

Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD dan Implant petugas sudah dilatih CTU (bersertifikat)
yang dilakukan sesuai SOP dan tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi HIV dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang keluarga yang melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di dinding serta ada data pendukung yang benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung, atau ada data pendukung tetapi tidak ada peta
yang ditempel didinding
Tidak ada peta dan tidak ada data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan balok SKDN yang ditempel di dinding.
Ada balok SKDN tapi tdk ada data pendukung (tabel), atau ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada data pendukung (tabel)
Ada data hasil pemantauan garam beryodium disertai data pendukungnya
Ada data hasil pemantauan garam beryodium, tetapi tidak ada data pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif tetapi tidak disertai dengan data pendukungnya
Tidak ada kegiatan pendataan ASI-Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita berdasarkan index BB/U atau yang ada dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi
Setiap bayi (individu) yang ada di desa/kelurahan tersebut mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan Campak 1 kal sebelum
bayi berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan interval waktu pemberian

Laporan dan PE
 DEFINISI OPERASIONAL
6

Balita batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana diare, yaitu: oralit dan zinc

Pencarian/penemuan suspek yang diperiksa dahaknya pada suatu wilayah tertentu

dalam satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/ dicurigai adanya kelainan kulit/bercak kusta dalam
kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-rumah penduduk secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan memantau jentik di lingkungannya untuk

mencegah adanya penderita DBD

Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa Siaga Aktif dg strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya
Jika belum bisa memenuhi 8 indikator Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor Telaah Poskesdes mencapai strata Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama
Jumlah rumah tangga yang sehat di satu wilayah kerja dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan pada kelompok di satu Desa dalam kurun
waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata Purnama + Mandiri dibanding jumlah Posyandu yang
ada di suatu Desa
jelas
jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria sehat pada penilaian komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%

Jumlah pdd yang dapat mengakses air minum yang memenuhi syarat dibagi jumlah
pdd di wil tsb dalam 1 thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah tangga yang menggunakan fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah penduduk
atau rumah tangga di wilayah dan periode waktu yang sama dikalikan 100%.
 DEFINISI OPERASIONAL
6

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100 %

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100 %

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang dideteksienaga kesehatant dibagi sasaran ibu hamil x
100%

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran Apras x 100 %

Jumlah siswa kelas I baru SD/MI sederajad yg telah mdpt skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung (cakupan Bln Februari + Bln Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data pendukung (cakupan Bln Februari + Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung (cakupan terendah antara bln Februari dan
Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data pendukung (cakupan terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data pendukung
Cakupan < 70 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung (data Bln.Februari + Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data pendukung (data Bln. Februari + Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data pendukung. D' = N + T
 DEFINISI OPERASIONAL
6
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai dengan data pendukungnya
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika minimal 80% bayi di desa tersebut telah
mendapatkan imunisasi dasar lengkap.
Setiap bayi (individu) yang ada di desa/kelurahan tersebut mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Bila ada, kasus dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan kulit mati rasa dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan memantau jentik di lingkungannya untuk

mencegah adanya penderita DBD

Persentase kasus baru dan lama yang mendapat askep dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

10.6

11.4

40.7

37.4

100
DEFINISI OPERASIONAL
6
PUSTU / PONKESDES : …………………………………………..

II. OBAT -OBATAN, LABOLATORIUM, IMT & UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

DEFINISI
PENCAPAIA
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI OPERASIONA
N
L
1 2 3 4 5 6
1 Obat - obatan Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter
kepada perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0
Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/2000 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/ 2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti 2
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien 2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0
Pencatatan dan pelaporan :
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

- Ada Reg. Obat tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
- Ada Reg. obat tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
2 Laboratorium Sederhana Pencatatan dan pelaporan :
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0
3 Pelayanan PTM pd pddk usia ≥ 15 th
Pengukuran IMT / Indeks - ≥ 10% 2 Yang di periksa
Masa Tubuh indek masa
- 3-9% 1 tubuhnya
- <3% 0
4 Upaya Kesehatan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada dokumentasi (pencatatan
dan pelaporan) 2

- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada dokumentasi

1
(pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)
- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
 - Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
5 Upaya Kesehatan Lingkungan
Jadwal & bukti pengiriman limbah medis padat
- Ada jadwal dan bukti lengkap 2
- Ada salah satu 1
- Tidak ada 0
TOTAL OBAT DAN LABOLATORIUM 40 0 0.00

Kurang

Baik Hijau > 70

Cukup Kuning 55 - 70

Kurang Merah < 55

PUSTU / PONKESDES : …………………………………………..
(Baik luar maupun dalam gedung)
1. BANGUNAN
JUMLAH HASIL KETERANGAN
NO NAMA RUANG
MINIMAL Sesuai (catat : luas nya)
1 Ruang Periksa Perawat (9 m2) 9 m2 -
2 Ruang Periksa Bidan (9 m2) 9 m2 -
3 Ruang Persalinan & Nifas (12 m2) 12 m2 -
4 Ruang Tunggu (4,5 m2) 4.5 m2 -
5 Kamar Mandi / WC (3 m2) 3 m2 -
6 Ruang Pendaftaran & Obat (4.5 m2) 4.5 m2 -
7 Koridor (7 m2) 7 m2 -
8 Luas Bangunan (49 m2) 49 m2 -
2. PERALATAN
JUMLAH
HASIL KETERANGAN
NO JENIS PERALATAN MINIMAL
Lengkap (catat : jml barang)
PERALATAN
1. Kit Bidan
I Set Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah -
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah -
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 buah -
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah -
5 Bengkok Kecil 2 buah -
6 Bengkok Besar 2 buah -
7 Doppler 1 buah -
8 Gunting Benang 2 buah -
9 Gunting Episiotomi 2 buah -
10 Gunting Verband 1 buah -
11 Gunting Tali Pusat 2 buah -
12 Pemeriksaan Hb 1 buah -
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah -
14 Korcher Tang 2 buah -
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah -
16 Lancet 1 buah -
17 Mangkok untuk Larutan 2 buah -
18 Meteran 2 buah -
19 Palu Refleks 1 buah -
20 Penjepit Uterus 2 buah -
21 Pelvimeter Obstetrik 1 buah -
22 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah -
23 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah -
24 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah -
25 Pinset Anatomi Pendek 2 buah -
26 Pinset Anatomi Panjang 2 buah -
27 Pinset Bedah 2 buah -
28 Pisau Pencukur 2 buah -
29 Pita Pengukur Lila 1 buah -
30 Penutup Mata (Okluder) 1 buah -
31 Stetoskop Janin 1 buah -
32 Stetoskop Neonatus 1 buah -
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah -
34 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah -
35 Sonde mulut 1 buah -
36 Sonde Uterus/Penduga 2 buah -
37 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah -
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah -
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah -
40 Stetoskop 2 buah -
41 Silinder Korentang Steril 2 buah -
42 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah -
43 Tabung untuk bilas vagina 1 buah -
44 Tampon Tang 1 buah -
45 Termometer Dahi dan Telinga 1 buah -
46 Thermometer digital 1 buah -
47 Termometer Dewasa 1 buah -
48 Tensimeter Dewasa 1 buah -
49 Timbangan Dewasa 1 buah -
50 Timbangan Bayi 1 buah -
51 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah -
52 Torniket Karet 1 buah -
53 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah -
54 Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah -
55 Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah -
56 Waskom Bengkok 1 buah -
57 Waskom Cekung 1 buah -
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah -
II Bahan Habis Pakai
1 Alkohol 5 botol -
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol -
3 Chromic Catgut 1 pak -
4 Cairan NaCl 1 pak -
5 Disposable Syringe, 1 cc 5 dus -
 JUMLAH
HASIL KETERANGAN
NO JENIS PERALATAN MINIMAL
Lengkap (catat : jml barang)
PERALATAN
6 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 5 dus -
7 Disposable Syringe, 5 cc 5 dus -
8 Disposable Syringe, 10 cc 5 dus -
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan
9 2 set -
Bayi no. 23 dan 25
10 Kasa 1 gulung -
11 Kapas 1 pak -
12 Kateter Karet 2 buah -
13 Lidi kapas 1 buah -
14 Masker 1 pak -
15 Pelumas 1 buah -
16 Sarung tangan 1 buah -
17 Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah -
18 Tes kehamilan strip 50 tes -
19 Ultrasonic gel 250 ml 1 buah -
20 Umbilical cord klem plastik 2 pak -
III Perlengkapan
1 Duk steril kartun 1 buah -
2 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1 buah -
3 Senter + baterai besar 1 buah -
4 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 1 pasang -
5 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah -
6 Stop Watch 1 buah -
7 Tas tahan air tempat kit 1 buah -
8 Tempat Kain Kotor 1 buah -
9 Tempat Plasenta 1 buah -
2. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)
I Set Keperawatan kesehatan Masyarakat
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test
1 1 unit -
( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
2 Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah -
3 Gunting Angkat Jahitan 1 buah -
4 Gunting Iris Lurus 1 buah -
5 Gunting Jaringan 1 buah -
6 Gunting Verband 1 buah -
7 Klem Arteri 1 buah -
8 Kom Iodine 1 buah -
9 Kom Kapas Steril 1 buah -
10 Kom dilengkapi tutup 1 buah -
11 Nierbeken 1 buah -
12 Palu Reflex 1 buah -
13 Peak Flow Meter 1 buah -
14 Pen lancet 1 buah -
15 Penlight 1 buah -
16 Pinset Anatomis 1 buah -
17 Pinset Cirurgis 1 buah -
18 Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah -
19 Stetoskop Anak 1 buah -
20 Stetoskop Dewasa 1 buah -
21 Termometer 1 buah -
22 Timbangan Badan Dewasa 1 buah -
II Bahan Habis Pakai
1 Alat tenun perawatan luka 1 buah -
2 Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol -
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box -
4 Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box -
5 Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol -
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan
6 1 dos -
dos isi 16 lembar
7 Masker 1 buah -
8 NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol -
9 Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll -
10 Plester 1 roll -
11 Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 60 ml 1 botol -
12 Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 1 buah -
13 Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah -
Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 25
14 1 buah -
strip
15 Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 buah -
16 Rivanol kemasan botol 300 ml 1 botol -
17 Sarung Tangan Non Steril 1 pasang -
18 Sarung Tangan Steril 1 pasang -
19 Sudip Lidah 1 buah -
III Perlengkapan
1 Duk Biasa 1 buah -
2 Duk Bolong 1 buah -
3 Meteran Gulung 1 buah -
4 Perlak Besar 1 buah -
5 Perlak Kecil 1 buah -
6 Tas Kanvas tempat kit 1 buah -
3. Kit Posyandu
I Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif 2 set -
2 Food Model 1 set -
3 Gunting perban 1 buah -
 JUMLAH
HASIL KETERANGAN
NO JENIS PERALATAN MINIMAL
Lengkap (catat : jml barang)
PERALATAN
4 Timbangan Bayi 1 unit -
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set -
6 Timbangan Dewasa 1 unit -
7 Termometer Anak 1 buah -
II Bahan Habis Pakai
1 Alkohol 1 botol -
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol -
3 Kasa steril 1 kotak -
4 Kapas 1 kotak -
5 Perban 1 roll -
6 Plester 1 roll -
7 Masker Sesuai kebutuhan -
8 Sarung tangan Sesuai kebutuhan -
III Perlengkapan
1 Tas kanvas tempat kit 1 buah -
4. Kit Imunisasi
I Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 1 unit -
II Bahan Habis Pakai
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Sesuai kebutuhan -
2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Sesuai kebutuhan -
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box -
4 Vaksin Sesuai kebutuhan -
III Perlengkapan
1 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah -
2 Tas Kanvas tempat kit 1 buah -
5. Mebelair minimal
1 Lemari obat 1 Buah - 1
2 Meja 4 Buah - 1
3 Tempat tidur periksa 3 Buah - 1
4 Kursi lipat 6 Buah - 1
5 Kursi tunggu panjang 1 Buah - 1
6 Rak 1 Buah - 1
TOTAL 171 0 0.00 6
KET. TULIS DI KOLOM LENGKAP / TIDAK DENGAN ANGKA (1) Kurang

Baik Hijau > 70

Cukup Kuning 55 - 70
Kurang Merah < 55
KET. TULIS DI KOLOM LENGKAP / TIDAK DENGAN ANGKA (1)
PUSTU / PONKESDES : …………………………………………..

HASIL TOTAL ASESSMENT KABUPATEN SITUBONDO

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT HASIL PENCAPAIAN VARIABEL
MAKS

I ASSESMENT PENILAIAN 246 54 0

II OBAT + LABOLATORIUM + IMT + UPAYA KES. PENGEMBANGAN 40 9 0

III PERLENGKAPAN (PMK 75/2014) 171 37 0

JUMLAH NILAI 457 100 0

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0 = 0.00
Nilai maksimal 457 Kurang

Kriteria Standart
Memenuhi Baik Hijau > 70
Cukup Memenuhi Cukup Kuning 55 - 70
Tidak Memenuhi Kurang Merah < 55

KESIMPULAN : MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
Kepala UPTD Puskesmas 1. .................
……………………………………………… 2. ...............
3. ...............

(......................................................)

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo

Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt, M.Si

Pembina Tk. I
Nip. 19650525 199403 1 009
 NILAI HASIL PENCAPAIAN
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS VARIABEL

I ASSESMENT PENILAIAN 246 54 129

OBAT + LABOLATORIUM + IMT + UPAYA KES.

II 40 9 13
PENGEMBANGAN

III PERLENGKAPAN (PMK 75/2014) 171 37 65

JUMLAH NILAI 457 100 207

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 20700 =
Nilai maksimal 457

Kriteria Standart Memenuhi Baik Hijau

Cukup
Memenuh Cukup Kuning
i
Tidak
Memenuh Kurang Merah
i
HASIL PENCAPAIAN
VARIABEL

129

13

65

207

45.30
Kurang

Hijau > 70

Kuning 55 - 70

Merah < 55