KRITERIA

4.1.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA
4.1.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA
4.1.3.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA
4.2.1.

EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA
4.2.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA
4.2.3.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA
4.2.4.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA
4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA
4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA
4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 REKOMENDASI

Pembuatan SOP{ kuisioner, kotak saran, hotline}

semua program UKM harus membuat identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dileng
{kuisioner, kotak saran, hotline}, instrumen dan cara analisis
setiap program harus mencatat & menganalisis hasil identifikasi hasil kebutuhandan harapan mas
RPK
Setiap program harus memiliki SK Kepala Puskesmas

Setiap kegiatan UKM diinformasikan kepada masyarakat dengan dilengkapi bukti surat pemberitah
soialisasi, daftar hadir, notulen, foto kegiatan, kesepakatan bersama
Setiap kegiatan UKM harus dikomunikasikan dan di koordinasikan kepada linpro dan linsek berdasa
LS & LP
semua rencana kegiatan UKM ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dalam bentuk SK Kapus tentang k

Kepala Puskesmasdan PJ UKM harus menyusunkeragka acuan umpan balikmasyarakat

Setiap program UKM harus mencatat umpan balik dan di analisa

Setiap program UKM harus melakukan pembahasan umpan balik dan di tindak lanjuti berdasarkan
semua program UKM harus menggunakan hasil identifikasi untuk perbaikan rencana & pelaksanaa
dilampirkan dengan RPK awal
Semua program UKM harus melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana dan
dengan surat pemberitahuan, jadual, pelaksana, dan evaluasi

Kepala Puskesmas, PJ UKM dan pelaksana melakukan perubahan regulasi berdasarkan hasil identifi
Kepala Puskesmas, PJ UKM dan pelaksana melakukan identifikasi peluang perbaikan inovatif

semua program UKM bersama masyarakat, LP & LS membahas perbaikan peluang inovatif yang d
Semua program UKM merencanakan perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil e
semua program UKM mengkomunikasikn hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap kegiatan inovas
disertai dengan bukti

semua program UKM harus melaksanakan jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana dis
semua kegiatan UKM dilaksanakan oleh pelaksana yang kompeten yang disertai SK panitia pelaksa
semua jadwal dan pelaksanaan kegiatan UKM harus diinformasikan kepada sasaran yang dilengkap
dokumentasi}
Semua pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan berdasarkan jadwal yang dibuat disertai dengan lapo
semua kegiatan UKM harus di evaluasi dan ditindak lanjut dilengkapi bukti evaluasi {daftarhadir, la

semua kegiatan UKM harus diinformasikan kepada masyarakat / individu yang menjadi sasaran dil
pemberitahuan, jadwal kegiatan}

semua kegiatan UKM harus disampaikan kepadalintas program terkait disertai dengan surat undan

semua kegiatan UKM harus disampaikan kepada lintas sektor terkait disertai dengan surat undang
semua kegiatan UKM harus melakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan ke
laporan{surat pemberitahuan, jadwal kegiatan}

PJ UKM dan pelaksana kegiatan harus melaksanakan kegiatan di tempat yang mudah di akses mas
pelaksanaan yang termuat dalam RPK
Semua kegiatan UKM harusmepunyai rencana kegiatan dgn metode dan tekhnologi yang dikenal m
ditindaklanjuti terhadap metode dan teknologi
semua alur dan tahapan kegiatan UKM harus dikomunikasikan dengan jelas kepada masyarakat de
notulen

semua program UKM melakukan evaluasi terhadap akses kegiatan disertai bukti daftar hadirpesert
semua program UKM melakukan tindak lanjut dengan bukti skript wawancara dengan tokoh masya
semua program UKM membuat SOP revisi jadwal

pembuatan SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan bersama dengan masyaraka
pembuatan SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan bersama dengan LP/LS
SOP monitoring pelaksanaan
SOP Evaluasi pelaksanaan

PJ UKM & pelaksana bersama kapus menindaklajuti hasil evaluasi dengan bukti daftar hadir, notule
 melengkapi hasil identifikasi masalah sesuai standar dalam bentuk RUK
melengkapi analisis masalah, dan hambatan sesuai standar dalam bentuk RUK
melengkapi RTL masalah sesuai standar dalam bentuk RUK
melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
semua program UKM harus melakukan evaluasi terhadap Tl dalam bentuk rapat evaluasi

membuat SK media komunikasi

membuat SK media komunikasi umpan balik
melakukan analisis kebutuhan dengan bukti rekapan dan tabulasi data

melakukan pelaksanaan tindak lanjut dengan bukti melakukan kegiatan yang diharapkan masyara
menyampaikan informasi umpan balik dan TL terhadap keluhan yang disertai surat pemberitahuan

Pembuatan SK kapus tentang indikator & target pencapaian

melakukan pengumpulan data berdasarkan indikator dalam bentuk laporan kegiatan bulanan
melakukan analisis pencapaian indiktor UKM setiap bulan
Bukti pelaksanaan TL dan analisis Pencapaian indikator disertai bukti daftar hadir, notulen
Dokumentasi hasil analisis dan TL dalam bentuk laporan

otal Skor
KEGIATAN PELAKSANA
1.Membuat pertemuan Tim
2.pembagian kelompok kerja UKM
3.penyusunan sop metode identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat

RUK DAN RPK ukm

surat pemberitahuan sosialisasi,jadwal kegiatan

ukm,materi sosialisasi,notulen ,daftar hadir,foto
kgiatan,kesepakatan bersama

SOP koordinasi dan komunikasi LP danLS

SK KAPUS ttgkegiatan UKM

KAK umpan balik dan sop umpan balik

RTL umpan balik dandokumentasi

Rpk revisi danRpk awal

Sop evaluasi,surat pemberitahuan,jadwal evaluasi,notulen

SK Kapus ttg peluang inovatif

Sop idetifikasi peluang perbaikan inovatif

sosialisasi ttg perbaikan peluang inovatif dgn LP dan LS

RTL perbaikan inovatif
sop komunikasi pelaksanaan dan evaluasi kegiatan
inovatif LS dan LP

RPK dan adwalkegiatan UKM

SK kapus utk pengelola UKM
daftar hadir ,notulen,dokumentasi sosialisasi jadwal
kegiatan UKM
Laporan kegiatan UKM
RTL ,daftar hadir,notulensi,foto

undangan,jadwal ,materi,daftar hadir,notulensi

undangan,jadwal ,materi,daftar hadir,notulensi

surat undangan dan jadwal kegiatanpelaksanaan

sosialisasi kegiatan Ukm

RTl evaluasi
Laporan kegitan tindak lanjut

jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

metode dan teknologi kegitan UKM

daftar hadir sosialisasi alur dan tahapan kegiatan
Ukm,notulensi
daftar hadir dan notulensi evaluasi kemudahan akses
kegiatan
buat skript wawancara tokoh masyarakat
sop revisi jadwal

sop penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

SASARAN LOKASI WAKTU
BIAYA