PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM. 12Telp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
PLUMBON
45155

Instrumen Evaluasi Peran Lintas Sektor

Sektor : Camat

Tanggal : ............................................

No Pertanyaan Hasil
Ya Tidak
1 Apakah camat melakukan
koordinasi pelaksanaan tugas
pemerintahan dan kerjasama
tingkat Kecamatan dengan
SKPD/unit terkait dalam kegiatan
UKM ?
2 Apakah camat melakukan
pembinaan Kewilayahan tingkat
Kecamatan berkoordinasi dengan
SKPD/Unit kerja terkait dalam
kegiatan UKM ?
3 Apakah camat memfasilitasi
pemberdayaan dan peningkatan
kesehatan masyarakat berbasis
kewilayahan dalam keiatan UKM ?
4 Apakah camat memberikan
dukungan dalam upaya
meningkatkan kinerja peaksana
UKM ?

Penanggung Jawab UKM

H. Didi Sunardi

NIP.19710301 199203 1 005

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM. 12Telp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
PLUMBON
45155

Instrumen Evaluasi Peran Lintas Sektor

Sektor : Kuwu......................................

Tanggal : ..............................................

No Pertanyaan Hasil
Ya Tidak
1 Apakah kuwu melakukan
koordinasi pelaksanaan tugas
pemerintahan dan kerjasama
tingkat Desa dengan SKPD/unit
terkait dalam kegiatan UKM ?

2 Apakah kuwu melakukan

pembinaan kewilayahan tingkat
kelurahan berkoordinasi dengan
SKPD/unit terkait dalam kegiatan
UKM ?
3 Apakah kuwu memfasilitasi
pemberdayaan dan peningkatan
kesehatan masyarakat berbasis
kewilayahan tingkat desa dalam
keiatan UKM ?

Penanggung Jawab UKM

H. Didi Sunardi
 Instrumen Evaluasi Peran Lintas Sektor

Sektor : PLKB

Tanggal : ............................................

No Pertanyaan Hasil
Ya Tidak
1 Apakah PLKB melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan
Gerakan KB Nasional di tingkat
kecamatan ?

2 Apakah PLKB menjadi Motor

penggerak penyuluh Keluarga
Berencana di Wilayah Kecamatan
Plumbon ?

Penanggung Jawab UKM

H. Didi Sunardi
 Instrumen Evaluasi Peran Lintas Sektor

Sektor : KUA

Tanggal : ............................................

No Pertanyaan Hasil
Ya Tidak
1 Apakah KUA melaksanakan
pelayanan dan bimbingan di
bidang nikah dan rujuk, keluarga
sakinah khususnya persiapan
keluarga di bidang kesehatan
( kesehatan reproduksi, imunisasi,
perbaikan gizi ) ?

Penanggung Jawab UKM

H. Didi Sunardi
 Instrumen Evaluasi Peran Lintas Sektor

Sektor : Dinas pendidikan Kecamatan

Tanggal : ............................................

No Pertanyaan Hasil
Ya Tidak
1 Apakah Dinas pendidikan
Kecamatan melakukan koordinasi
dalam kegiatan penyuluhan
kesehatan (kesehatan reproduksi,
imunisasi, gizi, kesehatan
lingkungan dan pencegahan
penyakit) di tingkat pendidikan ?

2 Apakah Dinas Pendidikan

Kecamatan melakukan monitoring
dan evaluasi dari kegiatan
penyuluhan tersebut ?

Penanggung Jawab UKM

H. Didi Sunardi
 Instrumen Evaluasi Peran Lintas Sektor

Sektor : Koramil

Tanggal : ............................................

No Pertanyaan Hasil
Ya Tidak
1 Apakah Koramil melaksanakan
koordinasi dengan instansi terkait
dalam kegiatan safari KB ?

Penanggung Jawab UKM

H. Didi Sunardi
 Instrumen Evaluasi Peran Lintas Sektor

Sektor : Polsek

Tanggal : ............................................

No Pertanyaan Hasil
Ya Tidak
1 Apakah Melaksanakan koordinasi
dengan instansi terkait dalam
pelaksanaan penyuluhan NAPZA
dan kenakalan remaja ?

Penanggung Jawab UKM

H. Didi Sunardi