PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
JL. ANGSOKA NO. 17 DENPASAR
NO.TLPN. 2450906
Email : puskesmasidenut@gmail.com

No :
Rev : 00
Tgl Berlaku :

DAFTAR TILIK
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Unit :..........................................................................................................
Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak
1 Sosialisasi/penyuluhan tenaga kesehatan tentang
pentingnya pemberdayaan masyarakat. Untuk
meningkatkan kemandirian masyarakat dan keluarga
dalam bidang kesehatan, pertemuan tingkat desa /
kelurahan, posyandu, kelas ibu hamil dan posbindu
2 Masyarakat mengidentifikasi masalah kesehatan dan
potensi yang dimiliki /yang ada di masing-masing
wilayah (SMD)
3 Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
untuk mencari alternatif penyelesaian masalah
kesehatan, dikaitkan dengan potensi yang dimiliki desa
4 Masyarakat melaksanakan / menetapkan solusi untuk
penyelesaian masalah kesehatannya
5 Masyarakat membuat perencanaan solusi dalam bentuk
rencana tindak lanjut,membahas tentang dukungan dan
konstribusi yang dapat disumbangkan oleh masing-
masing individu
6 Masyarakat melaksanakan tindak lanjut (kegiatan
dilaksanakan dari, oleh dan untuk masyarakat)
7 Pengembangan/pengorganisasian masyarakat,
menggerakkan masyarakat tingkat desa seperti
PKK,dasa wisma, Kader kesehatan, LSM, Pengajian dll.
8 Penggalangan kemitraan dan partisipasi lintas sektor,
swasta, dunia usaha , dan pemangku kepentingan untuk
melakukan pembinaan pemberdayaan masyarakat.
9 Melakukan monitoring dan evaluasi yang di lakukan
oleh masyarakat bersama pengelola pemberdayaan
untuk menilai pencapaian kegiatan yang dilaksanakan
10 Hasil evaluasi digunakan untuk melakukan kegiatan
selanjutnya.
TOTAL YA/TIDAK

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Ya x 100%

Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)

2/2