PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
JL. ANGSOKA NO. 17 DENPASAR
NO.TLPN. 2450906
Email : puskesmasidenut@gmail.com

No :
Rev : 00
Tgl Berlaku :

DAFTAR TILIK
PEMBAHASAN HASIL MONITORING

Unit :..........................................................................................................
Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak
1 Penanggung jawab UKM menganalisis hasil monitoring
pelaksanaan program
2 Penanggung jawab UKM menyampaikan hasil analisa
monitoring program kepada Kepala Puskesmas
3 Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, dan
pelaksana program membahas hasil analisis monitoring
program dan membahas penyesuaian rencana kegiatan
program
4 Pelaksana program merencanakan tindak lanjut dari
pembahasan hasil analisis monitoring program
TOTAL YA/TIDAK

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Ya x 100%

Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee
(________________) (_______________)

2/2