PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
JL. ANGSOKA NO. 17 DENPASAR
NO.TLPN. 2450906
Email : puskesmasidenut@gmail.com

No :
Rev : 00
Tgl Berlaku :

DAFTAR TILIK
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN KEBIJAKAN

Unit :..........................................................................................................
Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak
1 Identifikasi penyusunan atau perubahan dokumen
kebijakan
2 Penyusunan dokumen kebijakan.
3 Pengesahan dokumen kebijakan
4 Sosialisasi dokumen kebijakan
5 Pencatatan, distribusi dan penarikan dokumen kebijakan
6 Penyimpanan dokumen kebijakan
a. Dokumen kebijakan asli (master dokumen
kebijakan yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat tim
akreditasi
b. Dokumen kebijakan fotokopi disimpan di masing-
masing unit puskesmas
c. Dokumen kebijakan harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, diambil dan mudah dibaca
oleh pelaksana
7 Penataan dokumen kebijakan
8 Revisi atau perubahan dokumen kebijakan
a. Dilaksanakan setelah proses pengkajian serta
 mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada
riwayat perubahan dokumen
d. Tanggal terbit dokumen kebijakan ditulis diatas
yang menandatangani

TOTAL YA/TIDAK

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Ya x 100%

Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)

2/2