PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRI PADANG
Jl. Taman Bahagia Kel.Sri Padang Kecamatan Rambutan Kota Tebing Tinggi 20616
Telepon : 081370333631 email : pusksripadang@yahoo.com

DAFTAR TILIK
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN KEBIJAKAN

Unit :..........................................................................................................
Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak
1 Identifikasi penyusunan atau perubahan dokumen
kebijakan
2 Penyusunan dokumen kebijakan.
3 Pengesahan dokumen kebijakan
4 Sosialisasi dokumen kebijakan
5 Pencatatan, distribusi dan penarikan dokumen kebijakan
6 Penyimpanan dokumen kebijakan
a. Dokumen kebijakan asli (master dokumen
kebijakan yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat tim
akreditasi
b. Dokumen kebijakan fotokopi disimpan di masing-
masing unit puskesmas
c. Dokumen kebijakan harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, diambil dan mudah dibaca
oleh pelaksana
7 Penataan dokumen kebijakan
8 Revisi atau perubahan dokumen kebijakan
a. Dilaksanakan setelah proses pengkajian serta
mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada
riwayat perubahan dokumen
d. Tanggal terbit dokumen kebijakan ditulis diatas
yang menandatangani

TOTAL YA/TIDAK
Compliance Rate :...............................%
Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)

DAFTAR TILIK
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN, PENOMORAN SURAT,
PENCATATAN NOMOR KELUAR DAN MASUK

Unit :..........................................................................................................
Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak
1 Identifikasi apakah penomoran surat sesuai dengan
pedoman tata naskah.
2 Identifikasi penyusunan surat keluar .

2/2
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRI PADANG
Jl. Taman Bahagia Kel.Sri Padang Kecamatan Rambutan Kota Tebing Tinggi 20616
Telepon : 081370333631 email : pusksripadang@yahoo.com

3 Identifikasi penyusunan surat masuk.

4 Identifikasi kelengkapan dokumen file kepegawaian.
Identifikasi pencatatan surat keluar dan masuk di buku
surat
5 Sosialisasi dokumen kebijakan
6 Penyimpanan dokumen.
a. Dokumen disusun rapi di tempatnya masing-
masing.
b. Dokumen fotokopi disimpan di masing-masing
unit puskesmas
c. Dokumen harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana
7 Penataan dokumen kebijakan

TOTAL YA/TIDAK

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)
 DAFTAR TILIK
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN, PENOMORAN SURAT,
PENCATATAN NOMOR KELUAR DAN MASUK

Unit :..........................................................................................................
Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak
1 Identifikasi penyusunan surat keluar .
2 Identifikasi penyusunan surat masuk.
3 Identifikasi kelengkapan dokumen file kepegawaian.
4 Identifikasi pencatatan surat keluar dan masuk di buku
surat
5 Penyimpanan dokumen.
a. Dokumen disusun rapi di tempatnya masing-
masing.
b. Dokumen fotokopi disimpan di masing-masing
unit puskesmas
c. Dokumen harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana

4/2
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRI PADANG
Jl. Taman Bahagia Kel.Sri Padang Kecamatan Rambutan Kota Tebing Tinggi 20616
Telepon : 081370333631 email : pusksripadang@yahoo.com

TOTAL YA/TIDAK

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)