IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

TANGGAPAN MASYARAKAT
No. Dokumen : DT/ADMIN/001
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit : 01/02/2017
TILIK
Halaman : 1/1
UPTD KESEHATAN dr. Salma Anas
PUSKESMAS
NIP.198009152009102001
KAMBANG
Unit : ………..…………………………….........……………

Nama Petugas : ……………………………….........…………………..

Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..……

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1 operator

2 Petugas menerima hasil identifikasi, melaporkan

atau menyampaikan pada koordinator
3 Koordinator menyampaikan ke Tim Mutu dan
Kepala Puskesmas untuk dibahas dan mencari
pemecahan masalah

4 Membuat bahasan rencana tindak lanjut

berdasarkan pemecahan masalah
5 Mensosialisasikan rencana tindak lanjut pada
semua staf Puskesmas
6 Melaksanakan rencana tindak lanjut

7 Melakukan evaluasi terhadap rencana tindak

lanjut
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: ………………….................