LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR

No. Dokumen : DT/RTU.002/2019

DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK Tanggal Terbit : 21 Januari 2019
Halaman :1/2
UPTD dr.Rini Hidayat
PUSKESMAS NIP. 19760628
SEMEN 201101 2 006

Unit : RUANG TATA USAHA

Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

Apakah Petugas bersama Kepala P1uskesmas,

1. mengadakan diskusi tentang persiapan pelaksanaan
Lokakarya Mini Lintas Sektor ?
Apakah Petugas bekerjasama dan berkoordinasi dengan
2. Camat Kecamatan Semen dalam pelaksanaan Lokakarya
Mini Lintas Sektor Bidang Kesehatan?
Apakah Petugas menyebar undangan ke masing – masing
3.
sektor terkait?

Apakah Melaksanakan Lokakarya Mini Lintas Sektor dan

4.
dibuka oleh Camat?
Apakah Selanjutnya dipimpin oleh Kepala UPTD
Puskesmas Semen dengan pemberian penjelasan tentang
5.
maksud pertemuan tersebut serta pemaparan pelayanan
dan program Puskesmas secara umum?

Apakah Penanggung jawab UKM/UKP atau tenaga

kesehatan yang ditugaskan memaparkan pelayanan dan
6.
program Puskesmas secara khusus, dilanjutkan dengan
tanya jawab?

7. Apakah Berdiskusi menyamakan persepsi dan membuat

kesepakatan?

8. Apakah Petugas melakukan dokumentasi?

JUMLAH

1/2
Compliance Rate (CR) = ______ x 100 % = .................... %
8
Auditor Auditee

…………………………. ………………………..
NIP. NIP..

2/2