KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN

PROGRAM
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. Bambang Triono Putro

WATES
NIP 19720426 200904 1 002

1. Tujuan Sebagai panduan dalam pertemuan lintas program demi

efektifitas proses maupun hasil pengelolaan program
2. Kebijakan Sebagai pedoman mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi program harus
mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3. Definisi  Mekanisme komunikasi dan koordinasi lintas program
adalah komunikasi oleh penanggung jawab program
kepada pelaksana program serta lintas program agar ada
kesamaan persepsi untuk efektifitas pelaksanaan
program
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi dilaksanakan
melalui pengarahan penanggung jawab kepada
pelaksana program maupun pertemuan lintas program
 Komunikasi dan koordinasi program dilaksanakan oleh
pelaksana dan penanggung jawab program
 Komunikasi dan koordinasi dilaksanakan setiap bulan
dan sewaktu-waktu apabila diperlukan
4. Prosedur A. Sebagai Penyelenggara
1. Penanggung jawab program dan pelaksana program
mengadakan pertemuan untuk membicarakan hal – hal
yang akan dibicarakan didalam pertemuan lintas
program.
2. Penanggung jawab program dan pelaksana progam
menentukan program mana yang akan diundang
3. Pelaksana progam yang ditunjuk membuat surat
undangan, dan meminta tandamtangan kepada
Penanggung jawab progam,
4. Penanggung jawab program menandatangani surat
undangan.
5. Pelaksana program yang ditunjuk menyampaikan
 undangan / memberikan informasi kepada Penanggung
jawab program
lain yang diundang.
6. Pada hari pelaksanaan pertemuan, Penanggung jawab
program membuka dan memimpin pertemuan.
7. Penanggung jawab program memberikan waktu kepada
pelaksana yang ditunjuk untuk menyampaikan hal – hal
yang akan dibicarakan.
8. Penanggung jawab program memberikan kesempatan
kepada peserta pertemuan / koordiator lain / yang
mewakili.
9. Penanggung jawab program membahas apa yang
disampaikan oleh program lain maupun yang
disampaikan oleh program
10. Penanggung jawab program memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran,
tugas dan kewenangan masing – masing.
11. Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam
notulen pertemuan.
12. Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan.
13. Pelaksana Administrasi membacakan hasil pertemuan.
14. Penanggung jawaab program menandatangani surat
tugas dari peserta rapat / pertemuan.
15. Penanggung jawab program menutup pertemuan.
16. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan kewenangan masing – masing dengan
didokumentasikan pada buku / kegiatan individu.

B. Penyelenggaraan oleh Program lain.

1. Penanggung jawab program menerima undangan dari
program lain.
2. Penanggung jawab program dan pelaksana program
membicarakan surat undangan dan menunjuk siapa
yang ditugaskan ( bisa pelaksana maupun Penanggung
jawab program sendiri )
3. Pelaksana / Penanggung jawab program yang akan
menghadiri pertemuan mempersiapkan materi
pertemuan dan surat tugas.
4. Pelaksana / Penanggung jawab program menghadiri
pertemuan sesuai dengan undangan.
5. Pelaksana / Penanggung jawab program mengikuti
 pertemuan dengan menyampaikan hal – hal yang ada
kaitannya dengan pembahasan pertemuan.
6. Pelaksana / Penanggung jawab program mencatat dalam
proses pertemuan.
7. Pelaksana / Penanggung jawab program meminta
tandatangan surat tugas yang dibawa.
8. Pemimpin pertemuan menutup pertemuan.
9. Apabila yang mengikuti pertemuan pelaksana melapor
kepada Penanggung jawab program.
10. Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab
program, Penanggung jawab program dan pelaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas sektoral dan
pembagian tugas apabila hasil pertemuan ada yang
perlu ditindak lanjuti.
11. Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan
kegiatan sesuai dengan tugas masing – masing dan
mencatat dibuku / kegiatan individu.
5. Diagram Alir
6. Referensi  Program Penyuluhan Depkes RI 2005.
7. Dokumen a. Undangan Pertemuan,
terkait b. Surat Tugas,
c. Notulen Pertemuan,
d. Buku / Kegiatan Individu.
8. Distribusi a. Penanggung jawab program
b. Penanggung jawab program program lain yang
terkait ;
c. Pelaksana program

9. Rekaman historis perubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

PENYAMPAIAN INFORMASI PROGRAM

 No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

PUSKESMAS dr. Bambang Triono Putro

WATES NIP 19720426 200904 1 002

No. UraianKegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
A. Penyelenggara oleh program ADMEN

1 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program

mengadakan pertemuan membicarakan hal-hal yang akan
dibicarakan didalam pertemuan lintas program?
2 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program
menentukan program mana yang akan diundang?
3 Apakah pelaksana program yang akan di tunjuk membuat surat
undangan dan meminta tandatangan kepada Penanggung jawab
program?
4 Apakah koordonator program menandatangani surat undangan?
5 Apakah pelaksana program yang ditunjuk menyampaikan
undangan/ memberikan informasi kepada Penanggung jawab
program lain yang diundang?
6 Apakah pada hari pertemuan Penanggung jawab program program
membuka dan memimpin pertemuan?
7 Apakah Penanggung jawab program memberikan waktu kepada
pelaksana yang di tunjuk untuk menyampaikan hal –hal yang akan
dibicarak an ?
8 Apakah koordinator program membahas apa yang disampaikan
oleh program lain maupun yang disampaikan program?
9 Apakah Penanggung jawab program memberikan kesempatan
peserta peserta pertemuan/ koodinator lain /yang mewakili ?
10 Apakah Penanggung jawab program memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran tugas dan
wewenang masing-masing?
11 Apakah pelaksana administrasi /mencatat pertemuan yang ditunjuk
mencacat didalam notulen pertemuan?
12 Apakah pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan?
13 Apakah pelaksana administrasi/ notulen membacakan hasil
pertemuan ?
14 Apakah Penanggung jawab program menandatangani surat tugas
dari peserta rapat /pertemuan ?
15 Apakah Penanggung jawab program menutup pertemuan?
16 Apakah peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan wewenang masing –masing dengan
didokumentasikan pada buku /kegiatan individu?
B. Penyelenggaraan oleh program lain
1 Apakah Penanggung jawab program menerima undangan dari
program lain ?
2 Apakah kordinator dan pelaksana program membicarakan surat
undangan dan menunjuk siapa yang ditugaskan? (bisa pelaksana
maupun Penanggung jawab program sendiri)
3 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program yang akan
menghadiri pertemuan mempersiapkan materi pertemua dan surat
tugas ?
4 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mengikuti
pertemuan sesuai dengan undangan?
5 Apakah pelaksana /koordiator rmengikuti pertemuan dengan
menyampaikan hal-hal yang ada kaitannya dengan pembahasan
pertemuan?
6 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mencatat dalam
proses pertemuan?
7 Apakah pelaksana / Penanggung jawab program meminta
tandatangan surat tugas yang di bawa?
8 Apakah pemimpin pertemuan menutup pertemuan?
9 Apabila yang mengikuti pertemuan apakah pelaksana melapor
kepada Penanggung jawab program?
10 Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab
program ,apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas sektoral,dan pembagian
tugas apabila hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti?
11 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan
kegiatan sesuai dengan tugas masing-masing dan mencatat di buku
/ kegiatan individu ?
JUMLAH
CR = ………………… ………………………........
OUTDITOR

………………………………
 MEKANISME KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI PROGRAM P2P
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. Bambang Triono Putro

WATES NIP 19720426 200904 1 002

1. Tujuan Sebagai panduan dalam pertemuan lintas program P2P demi

efektifitas proses maupun hasil pengelolaan program P2P
2. Kebijakan Sebagai pedoman mekanisme komunikasi dan koordinasi program
P2P
Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi program P2P harus
mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3. Definisi  Mekanisme komunikasi dan koordinasi lintas program P2P
adalah komunikasi oleh penanggung jawab program P2P
kepada pelaksana program P2P serta lintas program agar ada
kesamaan persepsi untuk efektifitas pelaksanaan program
P2P
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi dilaksanakan
melalui pengarahan penanggung jawab kepada pelaksana
program P2P maupun pertemuan lintas program P2P
 Komunikasi dan koordinasi program P2P dilaksanakan oleh
pelaksana dan penanggung jawab program P2P
 Komunikasi dan koordinasi dilaksanakan setiap bulan dan
sewaktu-waktu apabila diperlukan
4. Prosedur A. Sebagai Penyelenggara
1. Penanggung jawab program dan pelaksana program P2P
mengadakan pertemuan untuk membicarakan hal – hal yang
akan dibicarakan didalam pertemuan lintas program P2P.
2. Penanggung jawab program dan pelaksana progam
menentukan program mana yang akan diundang
3. Pelaksana program yang ditunjuk membuat surat
undangan, dan meminta tandatangan kepada Penanggung
jawab program progam P2P
4. Penanggung jawab program program P2P menandatangani
surat undangan.
5. Pelaksana program P2P yang ditunjuk menyampaikan
undangan / memberikan informasi kepada Penanggung
jawab program lain yang diundang.
6. Pada hari pelaksanaan pertemuan, Penanggung jawab
program P2P membuka dan memimpin pertemuan.
7. Penanggung jawab program P2P memberikan waktu kepada
pelaksana yang ditunjuk untuk menyampaikan hal – hal
yang akan dibicarakan.
8. Penanggung jawab program program P2P memberikan
kesempatan kepada peserta pertemua / koordiator lain /
yang mewakili.
9. Penanggung jawab program program P2P membahas apa
yang disampaikan oleh program lain maupun yang
disampaikan oleh program P2P
10. Penanggung jawab program P2P memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas
dan kewenangan masing – masing.
11. Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam notulen
pertemuan.
12. Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan.
13. Pelaksana Administrasi / membacakan hasil pertemuan.
14. Penanggung jawab program program P2P menandatangani
surat tugas dari peserta rapat / pertemuan.
15. Penanggung jawab program program P2P menutup
pertemuan.
16. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan peran
tugas dan kewenangan masing – masing dengan
didokumentasikan pada buku / kegiatan individu.

A. Penyelenggaraan oleh Program lain.

a. Penanggung jawab program program P2P menerima
undangan dari program lain.
b. Penanggung jawab program dan pelaksana program P2P
membicarakan surat undangan dan menunjuk siapa yang
ditugaskan ( bisa pelaksana maupun Penanggung jawab
program sendiri )
c. Pelaksana / Penanggung jawab program yang akan
menghadiri pertemuan mempersiapkan materi pertemuan
dan surat tugas.
d. Pelaksana / Penanggung jawab program menghadiri
pertemuan sesuai dengan undangan.
e. Pelaksana / Penanggung jawab program mengikuti
pertemuan dengan menyampaikan hal – hal yang ada
kaitannya dengan pembahasan pertemuan.
 f. Pelaksana / Penanggung jawab program mencatat dalam
proses pertemuan.
g. Pelaksana / Penanggung jawab program meminta
tandatangan surat tugas yang dibawa.
h. Pemimpin pertemuan menutup pertemuan.
i. Apabila yang mengikuti pertemuan pelaksana, melapor
kepada Penanggung jawab program.
j. Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab
program, Penanggung jawab program dan pelaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas sektoral dan
pembagian tugas apabila hasil pertemuan ada yang perlu
ditindak lanjuti.
k. Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan
kegiiatan sesuai dengan tugas masing – masing dan mencatat
dibuku / kegiatan individu.

5. Diagram Alir
6. Referensi  Program P2P Penyuluhan Depkes RI 2005.

7. Dokumen terkait a. Undangan Pertemuan,

b. Surat Tugas,
c. Notulen Pertemuan,
d. Buku / KegiatanIndividu.
8. Distribusi a. Penanggung jawab program P2P
b. Penanggung jawab program program lain yang
terkait ;
c. Pelaksana program P2P

9. Rekaman historis perubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

PENYAMPAIAN INFORMASI PROGRAM P2P

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :
PUSKESMAS dr. Bambang Triono Putro
WATES NIP 19720426 200904 1 002

No. UraianKegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
A. Penyelenggaraoleh program P2P
1 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program P2P
mengadakan pertemuan membicarakan hal-hal yang akan
dibicaarakan didalam pertemuan lintas program P2P?
2 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program P2P
menentukan program mana yang akan diundang?
3 Apakah pelaksana program P2P yang akan di tunjuk membuat
surat undangan dan meminta tandatangan kepada Penanggung
jawab program P2P?
4 Apakah koordonator program P2P menandatangani surat
undangan?
5 Apakah pelaksana program P2P yang ditunjuk menyampaikan
undangan/ memberikan informasi kepada Penanggung jawab
program lain yang diundang?
6 Apakah pada hari pertemuan Penanggung jawab program program
P2P membuka dan memimpin pertemuan?
7 Apakah Penanggung jawab program P2P memberikan waktu
kepada pelaksana yang di tunjuk untuk menyampaikan hal –hal
yang akan dibicarak an ?
8 Apakah koordonator program P2P membahasa apa yang
disampaikan oleh program lain maupun yang disampaikan
program P2P?
9 Apakah Penanggung jawab program P2P memberikan kesempatan
peserta peserta pertemuan/ koodinator lain /yang mewakili ?
10 Apakah Penanggung jawab program P2P memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran tugas dan
wewenang masing-masing?
11 Apakah pelaksana administrasi /mencatat pertemuan didalam
notulen pertemuan?
12 Apakah pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan?
13 Apakah pelaksana administrasi/ notulen membacakan hasil
pertemuan ?
14 Apakah Penanggung jawab program P2P menandatangani surat
tugas dari peserta rapat /pertemuan ?
15 Apakah Penanggung jawab program P2P menutup pertemuan?
16 Apakah peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan wewenang masing – masing dengan
didokumentasikan pada buku /kegiatan individu?
B. Penyelenggaraan oleh program lain
1 Apakah Penanggung jawab program menerima undangan dari
program lain ?
2 Apakah kordinator dan pelaksana program P2P membicarakan
surat undangan dan menunjuk siapa yang ditugaskan? (bisa
pelaksana maupun Penanggung jawab program sendiri)
3 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program yang akan
menghadiri pertemuan mempersiapkan materi pertemua dan surat
tugas ?
4 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mengikuti
pertemuan sesuai dengan undangan?
5 Apakah pelaksana /koordiator mengikuti pertemuan dengan
menyampaikan hal-hal yang ada kaitannya dengan pembahasan
pertemuan?
6 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mencatat proses
pertemuan?
7 Apakah pelaksana / Penanggung jawab program meminta
tandatangan surat tugas yang di bawa?
8 Apakah pemimpin pertemuan menutup pertemuan?
9 Apabila yang mengikuti pertemuan apakah pelaksana melapor
kepada Penanggung jawab program?
10 Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab
program ,apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas sektoral,dan pembagian
tugas apabila hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti?
11 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan
kegiatan sesuai dengan tugas masing-masing dan mencatat di buku
/ kegiatan individu ?
JUMLAH
CR = ………………… ………………………........
OUTDITOR

…………………………………
MEKANISME KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI PROGRAM KESEHATAN
LINGKUNGAN
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

 Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. Bambang Triono Putro

WATES NIP 19720426 200904 1 002

1. Tujuan Sebagai panduan dalam pertemuan lintas program Kesehatan

Lingkungan demi efektifitas proses maupun hasil pengelolaan
program Kesehatan Lingkungan
2. Kebijakan Sebagai pedoman mekanisme komunikasi dan koordinasi
program Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi program Kesehatan
Lingkungan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang
dalam SPO
3. Definisi  Mekanisme komunikasi dan koordinasi lintas program
Kesehatan Lingkungan adalah komunikasi oleh
penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan
kepada pelaksana program Kesehatan Lingkungan serta
lintas program agar ada kesamaan persepsi untuk
efektifitas pelaksanaan program Kesehatan Lingkungan
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi dilaksanakan
melalui pengarahan penanggung jawab kepada
pelaksana program Kesehatan Lingkungan maupun
pertemuan lintas program
 Komunikasi dan koordinasi program Kesehatan
Lingkungan dilaksanakan oleh pelaksana dan
penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan
 Komunikasi dan koordinasi dilaksanakan setiap bulan
dan sewaktu-waktu apabila diperlukan
4. Prosedur A. Sebagai Penyelenggara
1. Penanggung jawab program dan pelaksana program
Kesehatan Lingkungan mengadakan pertemuan untuk
membicarakan hal – hal yang akan dibicarakan didalam
pertemuan lintas program,
2. Penanggung jawab program dan pelaksana progam
menentukan program mana yang akan diundang,
3. Pelaksana progam yang ditunjuk membuat surat
undangan, dan meminta tandatangan kepada
Penanggung jawab program progam
4. Penanggung jawab program program Kesehatan
Lingkungan menandatangani surat undangan.
5. Pelaksana program Kesehatan Lingkungan yang
ditunjuk menyampaikan undangan / memberikan
 informasi kepada Penanggung jawab program lain yang
diundang.
6. Pada hari pelaksanaan pertemuan, Penanggung jawab
program Kesehatan Lingkungan membuka dan
memimpin pertemuan.
7. Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan
memberikan waktu kepada pelaksana yang ditunjuk
untuk menyampaikan hal – hal yang akan dibicarakan.
8. Penanggung jawab program program Kesehatan
Lingkungan memberikan kesempatan kepada peserta
pertemua / koordiator lain / yang mewakili.
9. Penanggung jawab program program Kesehatan
Lingkungan membahas apa yang disampaikan oleh
program lain maupun yang disampaikan oleh
programnya
10. Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan
memimpin kesepakatan bersama dan pembagian tugas
sesuai dengan peran, tugas dan kewenangan masing –
masing.
11. Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam
notulen pertemuan.
12. Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan.
13. Pelaksana Administrasi / membacakan hasil pertemuan.
14. Penanggung jawab program program Kesehatan
Lingkungan menandatangani surat tugas dari peserta
rapat / pertemuan.
15. Penanggung jawab program program Kesehatan
Lingkungan menutup pertemuan.
16. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan kewenangan masing – masing dengan
didokumentasikan pada buku / kegiatan individu.
B. Penyelenggaraan oleh Program lain.
a. Penanggung jawab program program Kesehatan
Lingkungan menerima undangan dari program lain.
b. Penanggung jawab program dan pelaksana program
Kesehatan Lingkungan membicarakan surat undangan
dan menunjuk siapa yang ditugaskan ( bisa pelaksana
maupun Penanggung jawab program sendiri )
c. Pelaksana / Penanggung jawab program yang akan
menghadiri pertemuan mempersiapkan materi
pertemuan dan surat tugas.

5 Diagram Alir
6 Referensi
7 Dokumen terkait
8 Distribusi
d. Pelaksana / Penanggung jawab program menghadiri
pertemuan sesuai dengan undangan.
e. Pelaksana / Penanggung jawab program mengikuti
pertemuan dengan menyampaikan hal – hal yang ada
kaitannya dengan pembahasan pertemuan.
f. Pelaksana / Penanggung jawab program mencatat dalam
proses pertemuan.
g. Pelaksana / Penanggung jawab program meminta
tandatangan surat tugas yang dibawa.
h. Pemimpin pertemuan menutup pertemuan.
i. Apabila yang mengikuti pertemuan pelaksana, melapor
kepada Penanggung jawab program.
j. Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab
program, Penanggung jawab program dan pelaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas sektoral dan
pembagian tugas apabila hasil pertemuan ada yang
perlu ditindak lanjuti.
k. Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan
kegiatan sesuai dengan tugas masing – masing dan
mencatat dibuku / kegiatan individu.
 Program Kesehatan Lingkungan Penyuluhan Depkes
RI 2005.
1. Undangan Pertemuan,
2. Surat Tugas,
3. Notulen Pertemuan,
4. Buku / Kegiatan Individu.
1. Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan,
2. Penanggung jawab program program lain yang
terkait,
3. Pelaksana program Kesehatan Lingkungan,

9 Rekaman historis perubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.
 Penyampaian Informasi Program Kesehatan
Lingkungan
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Bambang Triono Putro
WATES NIP 19720426 200904 1 002
No. UraianKegiatan Ya Tidak TB
A. Penyelenggaraoleh program Kesehatan Lingkungan
1 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program
Kesehatan Lingkungan mengadakan pertemuan membicarakan
hal-hal yang akan dibicaarakan didalam pertemuan lintas program?
2 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program
Kesehatan Lingkungan menentukan program mana yang akan
diundang?
3 Apakah pelaksana program Kesehatan Lingkungan yang akan di
tunjuk membuat surat undangan dan meminta tandatangan kepada
Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan?
4 Apakah koordonator program Kesehatan Lingkungan
menandatangani surat undangan?
5 Apakah pelaksana program Kesehatan Lingkungan yang ditunjuk
menyampaikan undangan/ memberikan informasi kepada
Penanggung jawab program lain yang diundang?
6 Apakah pada hari pertemuan Penanggung jawab program program
Kesehatan Lingkungan membuka dan memimpin pertemuan?
7 Apakah Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan
memberikan waktu kepada pelaksana yang di tunjuk untuk
menyampaikan hal –hal yang akan dibicarak an ?
8 Apakah koordonator program Kesehatan Lingkungan membahasa
apa yang disampaikan oleh program lain maupun yang
disampaikan programnya?
9 Apakah Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan
memberikan kesempatan peserta peserta pertemuan/ koodinator
lain /yang mewakili ?
10 Apakah Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan
memimpin kesepakatan bersama dan pembagian tugas sesuai
dengan peran tugas dan wewenang masing-masing?
11 Apakah pelaksana administrasi /mencatat pertemuan yang ditunjuk
mencacat didalam notulen pertemuan?
12 Apakah pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan?
13 Apakah pelaksana administrasi/ notulen membacakan hasil
pertemuan ?
14 Apakah Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan
menandatangani surat tugas dari peserta rapat /pertemuan ?
15 Apakah Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan
menutup pertemuan?
16 Apakah peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan wewenang masing –masing dengan
didokumentasikan pada buku /kegiatan individu?
B. Penyelenggaraan oleh program lain
1 Apakah Penanggung jawab program menerima undangan dari
program lain ?
2 Apakah kordinator dan pelaksana program Kesehatan Lingkungan
membicarakan surat undangan dan menunjuk siapa yang
ditugaskan? (bisa pelaksana maupun Penanggung jawab program
sendiri)
3 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program yang akan
menghadiri pertemuan mempersiapkan materi pertemua dan surat
tugas ?
4 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mengikuti
pertemuan sesuai dengan undangan?
5 Apakah pelaksana /koordiator mengikuti pertemuan dengan
menyampaikan hal-hal yang ada kaitannya dengan pembahasan
pertemuan?
6 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mencatat dalam
proses pertemuan?
7 Apakah pelaksana / Penanggung jawab program meminta
tandatangan surat tugas yang di bawa?
8 Apakah pemimpin pertemuan menutup pertemuan?
9 Apabila yang mengikuti pertemuan apakah pelaksana melapor
kepada Penanggung jawab program?
10 Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab
program ,apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas sektoral,dan pembagian
tugas apabila hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti?
11 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan
kegiatan sesuai dengan tugas masing-masing dan mencatat di buku
/ kegiatan individu ?
JUMLAH
CR = ………………… ………………………........
OUTDITOR

.......................

Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program Disyahkan oleh

Gizi Kepala Puskesmas

No. Kode : 4.1.1.f

Terbitan :
 No. Revisi : Dr. Dian Hayu N
SPO NIP.
UPTD PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013
197807252008012018
WATUMALANG Halaman : 1/3

1. Tujuan Sebagai panduan dalam pertemuan lintas program Gizi demi efektifitas
proses maupun hasil pengelolaan program Gizi
2. Kebijakan Sebagai pedoman mekanisme komunikasi dan koordinasi program Gizi
Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi program Gizi harus mengikuti
langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3. Definisi  Mekanisme komunikasi dan koordinasi lintas program Gizi
adalah komunikasi oleh penanggung jawab program Gizi kepada
pelaksana program Gizi serta lintas program agar ada kesamaan
persepsi untuk efektifitas pelaksanaan program Gizi
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi dilaksanakan melalui
pengarahan penanggung jawab kepada pelaksana program Gizi
maupun pertemuan lintas program
 Komunikasi dan koordinasi program Gizi dilaksanakan oleh
pelaksana dan penanggung jawab program Gizi
 Komunikasi dan koordinasi dilaksanakan setiap bulan dan
sewaktu-waktu apabila diperlukan
4. Prosedur A. Sebagai Penyelenggara
1. Penanggung jawab program dan pelaksana program Gizi
mengadakan pertemuan untuk membicarakan hal – hal yang
akan dibicarakan didalam pertemuan lintas program.
2. Penanggung jawab program dan pelaksana progam menentukan
program mana yang akan diundang
3. Pelaksana progam yang ditunjuk membuat surat undangan, dan
meminta tandatangan kepada Penanggung jawab program
progam Gizi
4. Penanggung jawab program program Gizi menandatangani
surat undangan.
5. Pelaksana program Gizi yang ditunjuk menyampaikan
undangan / memberikan informasi kepada Penanggung jawab
program lain yang diundang.
6. Pada hari pelaksanaan pertemuan, Penanggung jawab program
Gizi membuka dan memimpin pertemuan.
7. Penanggung jawab program Gizi memberikan waktu kepada
pelaksana yang ditunjuk untuk menyampaikan hal – hal yang
akan dibicarakan.
8. Penanggung jawab program program Gizi memberikan
kesempatan kepada peserta pertemua / koordiator lain / yang
 mewakili.
9. Penanggung jawab program program Gizi membahas apa yang
disampaikan oleh program lain maupun yang disampaikan oleh
programnya
10. Penanggung jawab program Gizi memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas dan
kewenangan masing – masing.
11. Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam notulen
pertemuan.
12. Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta pertemuan.
13. Pelaksana Administrasi / membacakan hasil pertemuan.
14. Penanggung jawab program program Gizi menandatangani
surat tugas dari peserta rapat / pertemuan.
15. Penanggung jawab program program Gizi menutup pertemuan.
16. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan peran
tugas dan kewenangan masing – masing dengan
didokumentasikan pada buku / kegiatan individu.

B. Penyelenggaraan oleh Program lain.

1. Penanggung jawab program program Gizi menerima undangan
dari program lain.
2. Penanggung jawab program dan pelaksana program Gizi
membicarakan surat undangan dan menunjuk siapa yang
ditugaskan ( bisa pelaksana maupun Penanggung jawab program
sendiri )
3. Pelaksana / Penanggung jawab program yang akan menghadiri
pertemuan mempersiapkan materi pertemuan dan surat tugas.
4. Pelaksana / Penanggung jawab program menghadiri pertemuan
sesuai dengan undangan.
5. Pelaksana / Penanggung jawab program mengikuti pertemuan
dengan menyampaikan hal – hal yang ada kaitannya dengan
pembahasan pertemuan.
6. Pelaksana / Penanggung jawab program mencatat dalam proses
pertemuan.
7. Pelaksana / Penanggung jawab program meminta tandatangan
surat tugas yang dibawa.
8. Pemimpin pertemuan menutup pertemuan.
9. Apabila yang mengikuti pertemuan pelaksana melapor kepada
Penanggung jawab program.
10. Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab program,
Penanggung jawab program dan pelaksana membahas hasil
pertemuan dengan lintas sektoral dan pembagian tugas apabila

5 Diagram Alir
6 Referensi
7 Dokumen terkait
8 Distribusi
hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti.
11. Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan kegiiatan
sesuai dengan tugas masing – masing dan mencatat dibuku /
kegiatan individu.
 Program Gizi Penyuluhan Depkes RI 2005.
1. Undangan Pertemuan,
2. Surat Tugas,
3. Notulen Pertemuan,
4. Buku / Kegiatan Individu.
1. Penanggung jawab program Gizi
2. Penanggung jawab program program lain yang terkait ;
3. Pelaksana program Gizi

9 Rekaman historis perubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.
 Penyampaian Informasi Program Gizi
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD DINKES TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS berlaku
WATUMALANG Halaman :

No. UraianKegiatan Ya Tidak TB

A. Penyelenggaraoleh program Gizi

1 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program Gizi
mengadakan pertemuan membicarakan hal-hal yang akan
dibicaarakan didalam pertemuan lintas program?
2 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program Gizi
menentukan program mana yang akan diundang?
3 Apakah pelaksana program Gizi yang akan di tunjuk membuat
surat undangan dan meminta tandatangan kepada Penanggung
jawab program Gizi?
4 Apakah koordonator program Gizi menandatangani surat
undangan?
5 Apakah pelaksana program Gizi yang ditunjuk menyampaikan
undangan/ memberikan informasi kepada Penanggung jawab
program lain yang diundang?
6 Apakah pada hari pertemuan Penanggung jawab program program
Gizi membuka dan memimpin pertemuan?
7 Apakah Penanggung jawab program Gizi memberikan waktu
kepada pelaksana yang di tunjuk untuk menyampaikan hal –hal
yang akan dibicarak an ?
8 Apakah koordonator program Gizi membahas apa yang
disampaikan oleh program lain maupun yang disampaikan
programnya?
9 Apakah Penanggung jawab program Gizi memberikan kesempatan
peserta peserta pertemuan/ koodinator lain /yang mewakili ?
10 Apakah Penanggung jawab program Gizi memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran tugas dan
wewenang masing-masing?
11 Apakah pelaksana administrasi /memcatat pertemuan didalam
notulen pertemuan?
12 Apakah pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan?
13 Apakah pelaksana administrasi/ notulen membacakan hasil
pertemuan ?
14 Apakah Penanggung jawab program Gizi menandatangani surat
tugas dari peserta rapat /pertemuan ?
15 Apakah Penanggung jawab program Gizi menutup pertemuan?
16 Apakah peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan wewenang masing –masing dengan
didokumentasikan pada buku /kegiatan individu?
B. Penyelenggaraan oleh program lain
1 Apakah Penanggung jawab program menerima undangan dari
program lain ?
2 Apakah kordinator dan pelaksana program Gizi membicarakan
surat undangan dan menunjuk siapa yang ditugaskan? (bisa
pelaksana maupun Penanggung jawab program sendiri)
3 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program yang akan
menghadiri pertemuan mempersiapkan materi pertemua dan surat
tugas ?
4 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mengikuti
pertemuan sesuai dengan undangan?
5 Apakah pelaksana /koordiator mengikuti pertemuan dengan
menyampaikan hal-hal yang ada kaitannya dengan pembahasan
pertemuan?
6 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mencatat dalam
proses pertemuan?
7 Apakah pelaksana / Penanggung jawab program meminta
tandatangan surat tugas yang di bawa?
8 Apakah pemimpin pertemuan menutup pertemuan?
9 Apabila yang mengikuti pertemuan adalah pelaksana, melapor
kepada Penanggung jawab program?
10 Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab
program ,apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas sektoral,dan pembagian
tugas apabila hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti?
11 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan
kegiatan sesuai dengan tugas masing-masing dan mencatat di buku
/ kegiatan individu ?
JUMLAH

CR = ………………… ………………………........
OUTDITOR
 …………………………………

Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program Disyahkan oleh

Promkes Kepala Puskesmas

No. Kode : 4.1.1.f

Terbitan :
No. Revisi : Dr. Dian Hayu N
UPTD PUSKESMAS SPO NIP.
Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013
197807252008012018
WATUMALANG Halaman : 1/3

1. Tujuan Sebagai panduan dalam pertemuan lintas program Promkes demi

efektifitas proses maupun hasil pengelolaan program Promkes
2. Kebijakan Sebagai pedoman mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Promkes
Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi program Promkes harus
mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3. Definisi  Mekanisme komunikasi dan koordinasi lintas program Promkes
adalah komunikasi oleh penanggung jawab program Promkes
kepada pelaksana program Promkes serta lintas program agar
ada kesamaan persepsi untuk efektifitas pelaksanaan program
Promkes,
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi dilaksanakan melalui
pengarahan penanggung jawab kepada pelaksana program
Promkes maupun pertemuan lintas program,
 Komunikasi dan koordinasi program Promkes dilaksanakan oleh
pelaksana dan penanggung jawab program Promkes
 Komunikasi dan koordinasi dilaksanakan setiap bulan dan
sewaktu-waktu apabila diperlukan
4. Prosedur A. Sebagai Penyelenggara
1. Penanggung jawab program dan pelaksana program Promkes
mengadakan pertemuan untuk membicarakan hal – hal yang
akan dibicarakan didalam pertemuan lintas program.
2. Penanggung jawab program dan pelaksana progam menentukan
program mana yang akan diundang
3. Pelaksana progam yang ditunjuk membuat surat undangan, dan
meminta tandatangan kepada Penanggung jawab program
progam Promkes
4. Penanggung jawab program program Promkes menandatangani
surat undangan.
5. Pelaksana program Promkes yang ditunjuk menyampaikan
 undangan / memberikan informasi kepada Penanggung jawab
program lain yang diundang.
6. Pada hari pelaksanaan pertemuan, Penanggung jawab program
Promkes membuka dan memimpin pertemuan.
7. Penanggung jawab program Promkes memberikan waktu kepada
pelaksana yang ditunjuk untuk menyampaikan hal – hal yang
akan dibicarakan.
8. Penanggung jawab program program Promkes memberikan
kesempatan kepada peserta pertemua / Penanggung jawab
program lain / yang mewakili.
9. Penanggung jawab program program Promkes membahas apa
yang disampaikan oleh program lain maupun yang disampaikan
oleh program Promkes
10. Penanggung jawab program Promkes memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas dan
kewenangan masing – masing.
11. Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam notulen
pertemuan.
12. Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta pertemuan.
13. Pelaksana Administrasi / membacakan hasil pertemuan.
14. Penanggung jawab program program Promkes menandatangani
surat tugas dari peserta rapat / pertemuan.
15. Penanggung jawab program program Promkes menutup
pertemuan.
16. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan peran
tugas dan kewenangan masing – masing dengan
didokumentasikan pada buku / kegiatan individu.

B. Penyelenggaraan oleh Program lain.

1. Penanggung jawab program program Promkes menerima
undangan dari program lain.
2. Penanggung jawab program dan pelaksana program Promkes
membicarakan surat undangan dan menunjuk siapa yang
ditugaskan ( bisa pelaksana maupun Penanggung jawab program
sendiri )
3. Pelaksana / Penanggung jawab program yang akan menghadiri
pertemuan mempersiapkan materi pertemuan dan surat tugas.
4. Pelaksana / Penanggung jawab program menghadiri pertemuan
sesuai dengan undangan.
5. Pelaksana / Penanggung jawab program mengikuti pertemuan
dengan menyampaikan hal – hal yang ada kaitannya dengan
pembahasan pertemuan.
 6. Pelaksana / Penanggung jawab program mencatat dalam proses
pertemuan.
7. Pelaksana / Penanggung jawab program meminta tandatangan
surat tugas yang dibawa.
8. Pemimpin pertemuan menutup pertemuan.
9. Apabila yang mengikuti pertemuan adalah pelaksana, melapor
kepada Penanggung jawab program.
10. Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab program,
Penanggung jawab program dan pelaksana membahas hasil
pertemuan dengan lintas sektoral dan pembagian tugas apabila
hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti.
11. Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan kegiatan
sesuai dengan tugas masing – masing dan mencatat dibuku /
kegiatan individu.

5 Diagram Alir
6 Referensi  Program Promkes Penyuluhan Depkes RI 2005.

7 Dokumen terkait 1. UndanganPertemuan,

2. SuratTugas,
3. NotulenPertemuan,
4. Buku / KegiatanIndividu.
8 Distribusi 1. Penanggung jawab program Promkes
2. Penanggung jawab program program Promkes lain yang
terkait ;
3. Pelaksana program Promkes

9 Rekaman historis perubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.
 Penyampaian Informasi Program Promkes
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD DINKES TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS berlaku
WATUMALANG Halaman :

No. UraianKegiatan Ya Tidak TB

A. Penyelenggaraoleh program Promkes KIA.KB

1 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program

Promkes mengadakan pertemuan membicarakan hal-hal yang
akan dibicaarakan didalam pertemuan lintas program?
2 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program
Promkes menentukan program mana yang akan diundang?
3 Apakah pelaksana program Promkes yang akan di tunjuk membuat
surat undangan dan meminta tandatangan kepada Penanggung
jawab program Promkes?
4 Apakah koordonator program Promkes menandatangani surat
undangan?
5 Apakah pelaksana program Promkes yang ditunjuk menyampaikan
undangan/ memberikan informasi kepada Penanggung jawab
program lain yang diundang?
6 Apakah pada hari pertemuan Penanggung jawab program program
Promkes membuka dan memimpin pertemuan?
7 Apakah Penanggung jawab program Promkes memberikan waktu
kepada pelaksana yang di tunjuk untuk menyampaikan hal –hal
yang akan dibicarak an ?
8 Apakah koordonator program Promkes membahas apa yang
disampaikan oleh program lain maupun yang disampaikan
program Promkes?
9 Apakah Penanggung jawab program Promkes memberikan
kesempatan peserta peserta pertemuan/ koodinator lain /yang
 mewakili ?
10 Apakah Penanggung jawab program Promkes memimpin
kesepakatan bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran
tugas dan wewenang masing-masing?
11 Apakah pelaksana administrasi /mencatat pertemuan didalam
notulen pertemuan?
12 Apakah pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan?
13 Apakah pelaksana administrasi/ notulen membacakan hasil
pertemuan ?
14 Apakah Penanggung jawab program Promkes menandatangani
surat tugas dari peserta rapat /pertemuan ?
15 Apakah Penanggung jawab program Promkes menutup pertemuan?
16 Apakah peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan wewenang masing –masing dengan
didokumentasikan pada buku /kegiatan individu?
C. Penyelenggaraan oleh program lain
1 Apakah Penanggung jawab program menerima undangan dari
program lain ?
2 Apakah kordinator dan pelaksana program Promkes membicarakan
surat undangan dan menunjuk siapa yang ditugaskan? (bisa
pelaksana maupun Penanggung jawab program sendiri)
3 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program yang akan
menghadiri pertemuan mempersiapkan materi pertemua dan surat
tugas ?
4 Apakah pelaksana /coordinator mengikuti pertemuan sesuai
dengan undangan?
5 Apakah pelaksana /koordiator mengikuti pertemuan dengan
menyampaikan hal-hal yang ada kaitannya dengan pembahasan
pertemuan?
6 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mencatat dalam
proses pertemuan?
7 Apakah pelaksana / Penanggung jawab program meminta
tandatangan surat tugas yang di bawa?
8 Apakah pemimpin pertemuan menutup pertemuan?
9 Apabila yang mengikuti pertemuan apakah pelaksana melapor
kepada Penanggung jawab program?
10 Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab
program ,apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas sektoral,dan pembagian
tugas apabila hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti?
11 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan
kegiatan sesuai dengan tugas masing-masing dan mencatat di buku
/ kegiatan individu ?
JUMLAH

CR = ………………… ………………………........
OUTDITOR

…………………………………
Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program Disyahkan oleh
Imunisasi Kepala Puskesmas

No. Kode : 4.1.1.f

Terbitan :
No. Revisi : Dr. Dian Hayu N
UPTD PUSKESMAS SPO NIP.
Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013
197807252008012018
WATUMALANG Halaman : 1/7

1. Tujuan Sebagai panduan dalam pertemuan lintas program Imunisasi demi

efektifitas proses maupun hasil pengelolaan program Imunisasi
2. Kebijakan Sebagai pedoman mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Imunisasi
Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi program Imunisasi harus
mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3. Definisi  Mekanisme komunikasi dan koordinasi lintas program Imunisasi
adalah komunikasi oleh penanggung jawab program Imunisasi
kepada pelaksana program Imunisasi serta lintas program agar
ada kesamaan persepsi untuk efektifitas pelaksanaan program
Imunisasi
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi dilaksanakan melalui
pengarahan penanggung jawab kepada pelaksana program
Imunisasi maupun pertemuan lintas program
 Komunikasi dan koordinasi program Imunisasi dilaksanakan
oleh pelaksana dan penanggung jawab program Imunisasi
 Komunikasi dan koordinasi dilaksanakan setiap bulan dan
sewaktu-waktu apabila diperlukan
4. Prosedur A. Sebagai Penyelenggara
1. Penanggung jawab program dan pelaksana program Imunisasi
mengadakan pertemuan untuk membicarakan hal – hal yang
akan dibicarakan didalam pertemuan lintas program.
2. Penanggung jawab program dan pelaksana progam menentukan
program mana yang akan diundang
3. Pelaksana progam yang ditunjuk membuat surat undangan, dan
meminta tandatangan kepada Penanggung jawab program
progam Imunisasi
4. Penanggung jawab program program Imunisasi
menandatangani surat undangan.
5. Pelaksana program Imunisasi yang ditunjuk menyampaikan
undangan / memberikan informasi kepada Penanggung jawab
program lain yang diundang.
6. Pada hari pelaksanaan pertemuan, Penanggung jawab program
Imunisasi membuka dan memimpin pertemuan.
7. Penanggung jawab program Imunisasi memberikan waktu
kepada pelaksana yang ditunjuk untuk menyampaikan hal – hal
yang akan dibicarakan.
8. Penanggung jawab program program Imunisasi memberikan
kesempatan kepada peserta pertemua / koordiator lain / yang
mewakili.
9. Penanggung jawab program program Imunisasi membahas apa
yang disampaikan oleh program lain maupun yang disampaikan
oleh program Imunisasi
10. Penanggung jawab program Imunisasi memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas dan
kewenangan masing – masing.
11. Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam notulen
pertemuan.
12. Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta pertemuan.
13. Pelaksana Administrasi / membacakan hasil pertemuan.
14. Penanggung jawab program program Imunisasi
menandatangani surat tugas dari peserta rapat / pertemuan.
15. Penanggung jawab program program Imunisasi menutup
pertemuan.
16. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan peran
tugas dan kewenangan masing – masing dengan
didokumentasikan pada buku / kegiatan individu.

B. Penyelenggaraan oleh Program lain.

1. Penanggung jawab program program Imunisasi menerima
undangan dari program lain.
2. Penanggung jawab program dan pelaksana program Imunisasi
membicarakan surat undangan dan menunjuk siapa yang
ditugaskan ( bisa pelaksana maupun Penanggung jawab program
sendiri )
3. Pelaksana / Penanggung jawab program yang akan menghadiri
 pertemuan mempersiapkan materi pertemuan dan surat tugas.
4. Pelaksana / Penanggung jawab program menghadiri pertemuan
sesuai dengan undangan.
5. Pelaksana / Penanggung jawab program mengikuti pertemuan
dengan menyampaikan hal – hal yang ada kaitannya dengan
pembahasan pertemuan.
6. Pelaksana / Penanggung jawab program mencatat dalam proses
pertemuan.
7. Pelaksana / Penanggung jawab program meminta tandatangan
surat tugas yang dibawa.
8. Pemimpin pertemuan menutup pertemuan.
9. Apabila yang mengikuti pertemuan adalah pelaksana, melapor
kepada Penanggung jawab program.
10. Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab program,
Penanggung jawab program dan pelaksana membahas hasil
pertemuan dengan lintas sektoral dan pembagian tugas apabila
hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti.
11. Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan kegiiatan
sesuai dengan tugas masing – masing dan mencatat dibuku /
kegiatan individu.

10 Diagram Alir
11 Referensi  Program Imunisasi Penyuluhan Depkes RI 2005.

12 Dokumen terkait 1. Undangan Pertemuan,

2. Surat Tugas,
3. Notulen Pertemuan,
4. Buku / Kegiatan Individu.
13 Distribusi 1. Penanggung jawab program Imunisasi
2. Penanggung jawab program program lain yang terkait ;
3. Pelaksana program Imunisasi

14 Rekaman historis perubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.
 Penyampaian Informasi Program Imunisasi
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai :
WATUMALANG berlaku
Halaman :

No. UraianKegiatan Ya Tidak TB

A. Penyelenggaraoleh program Imunisasi KIA.KB

1 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program

Imunisasi mengadakan pertemuan membicarakan hal-hal yang
akan dibicaarakan didalam pertemuan lintas program?
2 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana program
Imunisasi menentukan program mana yang akan diundang?
3 Apakah pelaksana program Imunisasi yang akan di tunjuk
membuat surat undangan dan meminta tandatangan kepada
Penanggung jawab program Imunisasi?
4 Apakah koordonator program Imunisasi menandatangani surat
undangan?
5 Apakah pelaksana program Imunisasi yang ditunjuk
menyampaikan undangan/ memberikan informasi kepada
Penanggung jawab program lain yang diundang?
6 Apakah pada hari pertemuan Penanggung jawab program program
Imunisasi membuka dan memimpin pertemuan?
7 Apakah Penanggung jawab program Imunisasi memberikan waktu
kepada pelaksana yang di tunjuk untuk menyampaikan hal –hal
yang akan dibicarakan ?
8 Apakah koordonator program Imunisasi membahas apa yang
disampaikan oleh program lain maupun yang disampaikan
program Imunisasinya?
9 Apakah Penanggung jawab program Imunisasi memberikan
kesempatan peserta peserta pertemuan/ koodinator lain /yang
mewakili ?
10 Apakah Penanggung jawab program Imunisasi memimpin
kesepakatan bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran
tugas dan wewenang masing-masing?
11 Apakah pelaksana administrasi /mencatat pertemuan yang ditunjuk
mencacat didalam notulen pertemuan?
12 Apakah pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan?
13 Apakah pelaksana administrasi/ notulen membacakan hasil
pertemuan ?
14 Apakah Penanggung jawab program Imunisasi menandatangani
surat tugas dari peserta rapat /pertemuan ?
15 Apakah Penanggung jawab program Imunisasi menutup
pertemuan?
16 Apakah peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan wewenang masing –masing dengan
didokumentasikan pada buku /kegiatan individu?
B. Penyelenggaraan oleh program lain
1 Apakah Penanggung jawab program menerima undangan dari
program Imunisasi lain ?
2 Apakah kordinator dan pelaksana program Imunisasi
membicarakan surat undangan dan menunjuk siapa yang
ditugaskan? (bisa pelaksana maupun Penanggung jawab program
sendiri)
3 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program yang akan
menghadiri pertemuan mempersiapkan materi pertemua dan surat
tugas ?
4 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mengikuti
pertemuan sesuai dengan undangan?
5 Apakah pelaksana /koordiator mengikuti pertemuan dengan
menyampaikan hal-hal yang ada kaitannya dengan pembahasan
pertemuan?
6 Apakah pelaksana /Penanggung jawab program mencatat dalam
proses pertemuan?
7 Apakah pelaksana / Penanggung jawab program meminta
tandatangan surat tugas yang di bawa?
8 Apakah pemimpin pertemuan menutup pertemuan?
9 Apabila yang mengikuti pertemuan adalah pelaksana, melapor
kepada Penanggung jawab program?
10 Apabila yang mengikuti pertemuan Penanggung jawab
program ,apakah Penanggung jawab program danp elaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas sektoral,dan pembagian
tugas apabila hasil pertemuan ada yang perlu ditindak lanjuti?
11 Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana melakukan
kegiatan sesuai dengan tugas masing-masing dan mencatat di buku
/ kegiatan individu ?
JUMLAH

CR = ………………… ………………………........
OUTDITOR