PEMBAHASAN UMPAN BALIK MASYARAKAT

TERHADAP PROGRAM UKM

No. Dokumen : 800/ /DT/ / /2017

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : 11 Januari 2017

Halaman : 1/1

UPTD Kesehatan Dedeng NSP, SKM., MM

Tanda Tangan Kapus
Puskesmas Sadananya NIP. 197704272001121002

TIDAK
NO VARIABEL YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah penanggung jawab UKM mengumpulkan dan
mengidentifikasi umpan balik ?
2 Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
UKM menganalisis hasil identifikasi umpan balik ?
3 Apakah Penanggung jawab UKM menyampaikan dan menindak
lanjuti hasil analisis di forum rapat lokakarya mini puskesmas ?
4 Penanggung jawab UKM membahas hasil analisis identifikasi
umpan balik dengan peserta forum rapat lokakarya mini
puskesmas ?
5 Penanggung jawab UKM menyusun kesepakatan dengan
membuat perbaikan rencana dan atau pelaksanaan kegiatan UKM
?
6 Penanggung jawab UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap perbaikan rencana dan atau pelaksanaan kegiatan UKM ?
7 Penanggung jawab UKM melaporkan hasil evaluasi kepada
kepala puskesmas ?
8 Penanggung jawab UKM mendokumentasikan semua kegiatan ?

CR ..................... %

Sadananya, .................................
Pelaksana/Auditor

(...................................)