IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP
PROGRAM UKM
No. Dokumen : 800/ /DT/ / /2017

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : 11 Januari 2017
Halaman : 1/2
UPTD Kesehatan Dedeng NSP, SKM., MM
Tanda Tangan Kapus
Puskesmas Sadananya NIP. 197704272001121002

TIDAK
NO VARIABEL/KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

A. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui survey

1. Apakah Penanggung jawab UKM mempersiapkan instrumen

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
UKM ?
2. Apakah Penanggung jawab UKM menetapkan responden, lokasi
dan waktu pengumpulan data ?
3. Apakah Penanggung jawab UKM mendistribusikan instrumen
kepada sasaran ?
4. Apakah Penanggung jawab UKM menerima instrumen hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dari bidan desa?
5. Apakah Penanggung jawab UKM menganalisis identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran ?
6. Apakah Penanggung jawab UKM mendokumentasikan semua
kegiatan ?
B. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui MMD
(Musyawarah Masyarakat Desa)/pertemuan lintas sektor/
pertemuan konsultatif lainnya
1. Apakah Penanggung jawab UKM/pelaksana program melakukan
pertemuan di tingkat Desa ?
2. Apakah Penanggung jawab UKM mencatat informasi/masukan
kebutuhan dan harapan kegiatan UKM dari masyarakat/sasaran ?
3. Apakah Penanggung jawab UKM menganalisis identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran masyarakat ?
4. Apakah Penanggung jawab UKM menyusun usulan prioritas
kegiatan UKM?
5. Apakah Penanggung jawab UKM membuat rencana usulan
program/kegiatan UKM ?
6. Apakah Penanggung jawab UKM mendokumentasikan semua
kegiatan ?

CR ........................%

Sadananya, .................................
Pelaksana/Auditor

(...................................)