KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT /

SASARAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

PENGEMBANGAN DESA CIASIH KECAMATAN NUSAHERANG TAHUN 2019

Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK ALASAN
A. PROGRAM KESLING
1. Apakah menurut anda, masyarakat membutuhkan
penyuluhan dan pengolahan sampah ?
B. PROGRAM KIA
2. Menurut sodara berapakali minimal pemeriksaan
selama kehamilan ?
3. Apakah anda mengetahui tentang Jenis – jenis
resiko tinggi pada ibu hamil ?
4. Apabila mengetahui tentang jenis – jenis resiko
tinggi maka sebutkan …..
5. Apakah ditempat anda ada ibu hamil yang beresiko
tinggi ( Terlalu tua, Terlalu muda, Terlalu sering
melahirkan, Terlalu dekat jarak kehamilan ) ?
6. Apakah Ibu Hamil / Nifas / Bayi / Balita Resti
memerlukan kunjungan rumah oleh tenaga
kesehatan ?
7. Apakah Bayi dan Balita ibu di timbang keposyandu
setiap bulan secara rutin ?
8 Apakah bayi dan balita ibu selalu naik berat
badanya setiap bulan nya ?
9 Apakah sodara tahu tentang metode kontrasepsi
jangka panjang ?
10 Jika tahu maka sebutkan minimal 2

11 Apakah ibu menggunakan KB ?

12 Apakah ibu sudah menggunakan metode
kontrasepsi jangka panjang ?
Apabila tidak menggunakan metode kontrasepsi
jangka panjang, maka ibu menggunakan kb apa ?
C. PROGRAM P2P
13 Apakah anda mengetahui tentang pemeriksaan
VCT HIV / AIDS Hepatitis B?
14 Apakah anda bersedia di periksas VCT HIV / AIDS
Hepatitis B ?
15 Jika ada anggota keluarga yang sakit diare sedang
dan berat apakah perlu di kunjungi oleh petugas
kesehatan ?
16 Jika ada anggota keluarga sakit diare sudahkah
minum zink ?
17 Berapa lama minum zink ?
 D. PROGRAM PROMKES
18 Apakah masyarakat desa ciasih memerlukan
penyuluhan tentang kesehatan ?
19 Apakah anda pernah di data PHBS ( Prilaku Hidup
Bersih Dan Sehat ) ?
20 Apakah di keluarga Anda ada yang merokok di
dalam rumah ?
21 Apakah menurut anda mayarakat membutuhkan
Bank Darah Desa ?
22 Apakah anda mengetahui tentang isi piringku ?
23 Apabila tau maka sebutkan makanan apa saja yang
ada di dalam isi piring ku ?
E. PROGRAM GIZI
24 Apakah masyarakat membutuhkan pemantauan
terhadap balita kurus ?
25 Apakah Ibu / Bapa mengetahui cara pemberian
makanan pada bayi dan anak yang baik ?
26 Apakah sudah di berikan FE pada Rematri ?
F. PROGRAM PENGEMBANGAN
27 Apakah keluarga anda sudah memiliki JKN ?
28 Apakah menurut anda masyarakat memerlukan
pelayanan posbindu PTM ?

Responden

…..…………………