FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF

PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : Kasturi
KEC : Kuningan

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel √
2 KPM / Kader Kesehatan √
3 Kemudahan akses pelayanan
kesehatan dasar (poskesdes) √

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif √

5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa √

6 Peran serta masyarakat dan ormas

√
7 Peraturan kepala desa tentang
kesehatan √

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga √

Mengetahui
Kepala Desa Kasturi Pelaksana

.................................................... Ida Farida, SKM

NIP. 196705151989032007
Keterangan :
Cara mengisi format diatas yaitu dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom strata
sesuai kondisi di desa tersebut, dengan menggunakan Definisi Operasional (DO)
strata desa siaga aktif.
 FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF
PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : Padarek
KEC : Kuningan

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel √
2 KPM / Kader Kesehatan √
3 Kemudahan akses pelayanan
kesehatan dasar (poskesdes) √

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif √

5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa √

6 Peran serta masyarakat dan ormas

√
7 Peraturan kepala desa tentang
kesehatan √

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga √

Mengetahui
Kepala Desa Padarek Pelaksana

.................................................... Ida Farida, SKM

NIP. 196705151989032007
Keterangan :
Cara mengisi format diatas yaitu dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom strata
sesuai kondisi di desa tersebut, dengan menggunakan Definisi Operasional (DO)
strata desa siaga aktif.
 FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF
PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : Ancaran
KEC : Kuningan

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel √
2 KPM / Kader Kesehatan √
3 Kemudahan akses pelayanan
kesehatan dasar (poskesdes) √

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif √

5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa √

6 Peran serta masyarakat dan ormas

√
7 Peraturan kepala desa tentang
kesehatan √

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga √

Mengetahui
Kepala Desa Ancaran Pelaksana

.................................................... Ida Farida, SKM

NIP. 196705151989032007
Keterangan :
Cara mengisi format diatas yaitu dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom strata
sesuai kondisi di desa tersebut, dengan menggunakan Definisi Operasional (DO)
strata desa siaga aktif.
 FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF
PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : Kedungarum
KEC : Kuningan

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel √
2 KPM / Kader Kesehatan √
3 Kemudahan akses pelayanan
kesehatan dasar (poskesdes) √

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif √

5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa √

6 Peran serta masyarakat dan ormas

√
7 Peraturan kepala desa tentang
kesehatan √

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga √

Mengetahui
Kepala Desa Kedungarum Pelaksana

.................................................... Ida Farida, SKM

NIP. 196705151989032007
Keterangan :
Cara mengisi format diatas yaitu dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom strata
sesuai kondisi di desa tersebut, dengan menggunakan Definisi Operasional (DO)
strata desa siaga aktif.
 FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF
PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : Ciporang
KEC : Kuningan

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel √
2 KPM / Kader Kesehatan √
3 Kemudahan akses pelayanan
kesehatan dasar (poskesdes) √

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif √

5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa √

6 Peran serta masyarakat dan ormas

√
7 Peraturan kepala desa tentang
kesehatan √

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga √

Mengetahui
Kepala Kelurahan Ciporang Pelaksana

.................................................... Ida Farida, SKM

NIP. 196705151989032007
Keterangan :
Cara mengisi format diatas yaitu dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom strata
sesuai kondisi di desa tersebut, dengan menggunakan Definisi Operasional (DO)
strata desa siaga aktif.
 FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF
PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : Cirendang
KEC : Kuningan

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel √
2 KPM / Kader Kesehatan √
3 Kemudahan akses pelayanan
kesehatan dasar (poskesdes) √

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif √

5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa √

6 Peran serta masyarakat dan ormas

√
7 Peraturan kepala desa tentang
kesehatan √

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga √

Mengetahui
Kepala Kelurahan Cirendang Pelaksana

.................................................... Ida Farida, SKM

NIP. 196705151989032007
Keterangan :
Cara mengisi format diatas yaitu dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom strata
sesuai kondisi di desa tersebut, dengan menggunakan Definisi Operasional (DO)
strata desa siaga aktif.
 FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF
PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : Cigintung
KEC : Kuningan

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel √
2 KPM / Kader Kesehatan √
3 Kemudahan akses pelayanan
kesehatan dasar (poskesdes) √

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif √

5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa √

6 Peran serta masyarakat dan ormas

√
7 Peraturan kepala desa tentang
kesehatan √

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga √

Mengetahui
Kepala Kelurahan Cigintung Pelaksana

.................................................... Ida Farida, SKM

NIP. 196705151989032007
Keterangan :
Cara mengisi format diatas yaitu dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom strata
sesuai kondisi di desa tersebut, dengan menggunakan Definisi Operasional (DO)
strata desa siaga aktif.
 FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF
PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : Cijoho
KEC : Kuningan

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel √
2 KPM / Kader Kesehatan √
3 Kemudahan akses pelayanan
kesehatan dasar (poskesdes) √

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif √

5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa √

6 Peran serta masyarakat dan ormas

√
7 Peraturan kepala desa tentang
kesehatan √

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga √

Mengetahui
Kepala Kelurahan Cijoho Pelaksana

.................................................... Ida Farida, SKM

NIP. 196705151989032007
Keterangan :
Cara mengisi format diatas yaitu dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom strata
sesuai kondisi di desa tersebut, dengan menggunakan Definisi Operasional (DO)
strata desa siaga aktif.
 FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF
PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : ..................................................
KEC : ..................................................

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel

2 KPM / Kader Kesehatan

3 Kemudahan akses pelayanan

kesehatan dasar (poskesdes)

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif

5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa

6 Peran serta masyarakat dan ormas

7 Peraturan kepala desa tentang

kesehatan

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

Mengetahui
Kepala Desa / Kel ....................... Pelaksana

.................................................... ................................

Keterangan :
Cara mengisi format diatas yaitu dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom strata
sesuai kondisi di desa tersebut, dengan menggunakan Definisi Operasional (DO)
strata desa siaga aktif.
 FORMAT LAPORAN DESA SIAGA AKTIF
PER-INDIKATOR
TAHUN 2020

DESA : ..................................................
KEC : ..................................................

STRATA
NO INDIKATOR
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kel ada, tetapi blm sdh berjalan Berjalan setiap Berjalan setiap
berjalan tetapi belum 3 bulan bulan
rutin setiap 3
bulan

2 KPM / Kader Kesehatan sdh ada sdh ada 3-5 sdh ada 6-8 sdh ada 9 orang
minimal 2 orang orang orang atau lbh

3 Kemudahan akses pelayanan

kesehatan dasar (poskesdes) ya ya ya ya

4 Posyandu dan UKBM lainnya aktif posyandu ya, posyandu dan 2 posyandu dan 3 posyandu dan 4
UKBM lainnya UKBM lainnya UKBM lainnya UKBM lainnya
tdk aktif aktif aktif aktif

5 Dukungan dana untuk kegiatan sdh ada dari sdh ada dari sdh ada dari sdh ada dari
kesehatan di desa pemdes/kel, yg pemdes/kel dan pemdes/kel dan pemdes/kel dan
lain blm ada 1 sumber dana 2 sumber dana 2 sumber dana
lainnya lainnya lainnya

6 Peran serta masyarakat dan ormas ada peran aktif ada peran aktif ada peran aktif ada peran aktif
masyarakat, masyarakat, ada masyarakat, ada masyarakat, ada
blm ada peran peran aktif 1 peran aktif 2 peran aktif lbh
aktif ormas ormas ormas dr 2 ormas

7 Peraturan kepala desa tentang belum ada ada, belum ada, sdh ada, sdh
kesehatan direalisasikan direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga PHBS < 20% PHBS minimal PHBS minimal PHBS minimal
20% 40% 70%