LAPORAN BULANAN

PROMKES UPTD PUSKESMAS

Puskesmas : …………………………………….

Bulan/Tahun : …………………………………….

NO URAIAN JUMLAH TARGET

1 A PENYULUHAN PHBS DI KELUARGA
֍ Jml seluruh KK
֍ Jml KK yang diberi penyuluhan
B PENYULUHAN PHBS DI SEKOLAH
֍ Jml seluruh sekolah
- SD / sederajat
- SMP / sederajat
- SMA / sederajat
֍ Jml sekolah yang mendapat penyuluhan
- SD / sederajat
- SMP / sederajat
- SMA / sederajat
C PENYULUHAN PHBS DI TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)
Sasaran : pengelola TTU
֍ Jml seluruh TTU
- Jml Masjid
- Jml pasar
- Jml hotel
- Jml terminal
- Jml tempat wisata
֍ Jml TTU yang mendapat penyuluhan :
- Jml Masjid
- Jml pasar
- Jml hotel
- Jml terminal
- Jml tempat wisata
D FREKUENSI PENYULUHAN PHBS DI FASILITAS KESEHATAN T. 96x/thn
֍ Jml seluruh fasilitas kesehatan (Puskesmas,Pustu,Poskesdes)
- Jml puskesmas
- Jml pustu
- Jml poskesdes
֍ Jml penyuluhan di fasilitas kesehatan :
- Puskesmas
- Jml pustu
- Jml poskesdes
2 KIP/K T. 5%
֍ Jml Kunjungan pasien ke Puskesmas perbulan
֍ Jml Kunjungan Klinik Terpadu
3 PENYULUHAN KLP DALAM GEDUNG (DI PUSKESMAS) T. 96x/thn
֍ Jml frekuensi penyuluhan
4 KUNJUNGAN RUMAH T. 50%
֍ Jml kunjungan rumah
5 PEMBINAAN UKBM T. 65% psy aktif
֍ Jumlah seluruh posyandu : (jadwal posyandu dilampirkan)
- Strata Pratama
- Starata Madya
- Strata Purnama
- Strata Mandiri
6 ADVOKASI
Sasaran : Kec, Desa/Kel, LS (UPT terkait)
֍ Jml advokasi yg dilaksanakan (sebutkan sasarannya)
- Desa / Kelurahan
 - Lintas sektor tk.Kecamatan
- Kecamatan
֍ Materi advokasi (dilampirkan)

7 PENGGALANGAN KEMITRAAN
Sasaran : unsur swasta, dunia usaha, ormas, orprof.
֍ Jml penggalangan kemitraan yg dilaksanakan (sebutkan -
sasarannya)
֍ Kegiatan yang dilaksanakan (dilampirkan)
8 ORIENTASI PROMOSI KESEHATAN BAGI KADER KESEHATAN
֍ Jml Kader Terdaftar
֍ Jml Kader yg mengikuti orientasi / refresing
֍ Jml Kader Aktif
֍ Jml Kader Tdk Aktif
9 PENGGUNAAN MEDIA KIE T. 5 jenis media
֍ Jml media KIE yg digunakan (sebutkan jenis media) :
- Dalam gedung : Media cetak (leaflet,poster,lembar balik,
banner,koran, alat peraga, dll)

- Luar gedung : megatron, spanduk, umbul-umbul, billboard

- Media elektronik : radio, TV, megatron
- Media sosial : WA, FB, Instagram, sms.
- Media tradisional : wayang, calung, dll
### PENDAMPINGAN SMD DAN MMD T. 1x/ds/thn
֍ Jml seluruh desa/kelurahan
֍ Jml desa/kel yg melaksanakan SMD
֍ Jml desa/kel yg melaksanakan MMD

Keterangan :
Definisi Operasional (DO) menggunakan format PKP

Kuningan, …………………..
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ……… Pelaksana Promkes

…………………………….. ……………………….............
 JADWAL KEGIATAN PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN POSYANDU
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS ………………………………..
KECAMATAN ………………………………
BULAN …………………………………….

Tgl Persiapan Pelaksanaan

No Desa Pelaksana
Rakor Desa KIE Tgl Lokasi Posyandu

Keterangan ;
surat camat tentang jadwal posyandu dilampirkan

Kuningan, ……………………..
Mengetahui
Camat …………….. Ka.UPTD Puskesmas ……….. Pelaksana Promkes
……………………. ………………………….. ………………………
 REGISTER PENYULUHAN PHBS DI FASKES
UPTD PUSKESMAS NUSAHERANG
BULAN …………………………………

WAKTU JML SASARAN YG

NO NAMA FASKES ALAMAT MATERI PELAKSANA
HADIR
(Tgl,Bln, Thn)
 REGISTER PENYULUHAN PHBS DI TTU
UPTD PUSKESMAS NUSAHERANG
BULAN …………………………………

WAKTU JML SASARAN YG

NO NAMA TTU ALAMAT MATERI PELAKSANA
HADIR
(Tgl,Bln, Thn)
 REGISTER PENYULUHAN PHBS DI SEKOLAH
UPTD PUSKESMAS NUSAHERANG
BULAN …………………………………

WAKTU JML SASARAN YG

NO NAMA SEKOLAH ALAMAT MATERI PELAKSANA
HADIR
(Tgl,Bln, Thn)
 REGISTER PENYULUHAN PHBS DI KELUARGA
UPTD PUSKESMAS NUSAHERANG
BULAN …………………………………

WAKTU JML ANGGOTA

NO NAMA KK ALAMAT MATERI PELAKSANA
(Tgl,Bln, Thn) KELUARGA
 LAPORAN PENYULUHAN PHBS DI KELUARGA
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

WAKTU JML ANGGOTA

NO NAMA KK ALAMAT MATERI PELAKSANA
(Tgl,Bln, Thn) KELUARGA

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 LAPORAN PENYULUHAN PHBS DI SEKOLAH
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

WAKTU JML SASARAN

NO NAMA SEKOLAH ALAMAT MATERI PELAKSANA
(Tgl,Bln, Thn) YANG HADIR

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 LAPORAN PENYULUHAN PHBS DI TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

WAKTU JML SASARAN

NO NAMA TTU ALAMAT MATERI PELAKSANA
(Tgl,Bln, Thn) YANG HADIR

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 LAPORAN PENYULUHAN DI FASILITAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

WAKTU JML SASARAN

NO NAMA FASKES ALAMAT MATERI PELAKSANA
(Tgl,Bln, Thn) YANG HADIR

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)

Keterangan :
fasilitas kesehatan : puskesmas, pustu, poskesdes
 REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
UPTD PUSKESMAS NUSAHERANG
PROGRAM : ……………………………………
BULAN …………………………………

WAKTU MASALAH
NO NAMA KK NAMA PASIEN ALAMAT PELAKSANA
(Tgl,Bln, Thn) KESEHATAN
`
 REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
UPTD PUSKESMAS NUSAHERANG
PROGRAM : ……………………………………
BULAN …………………………………

WAKTU MASALAH
NO NAMA PASIEN ALAMAT PELAKSANA
(Tgl,Bln, Thn) KESEHATAN
`
 REGISTER KIP / K
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

WAKTU MASALAH
NO NAMA PASIEN ALAMAT PELAKSANA
(Tgl,Bln, Thn) KESEHATAN

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 LAPORAN PENYULUHAN DI DALAM GEDUNG PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

No Waktu Materi Jml sasaran Pelaksana

yg hadir
1
2
3
4
5
6
7
8

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 PEMBERDAYAAN KELUARGA MELALUI KUNJUNGAN RUMAH
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

NAMA WAKTU MASALAH

NO NAMA KK ALAMAT PELAKSANA
PASIEN (Tgl,Bln, Thn) KESEHATAN

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 ADVOKASI PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS NUSAHERANG

WAKTU
NO BULAN INSTANSI YG DI ADVOKASI MATERI PELAKSANA
(Tgl,Bln, Thn)
 ADVOKASI PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

INSTANSI YG DI WAKTU
NO MATERI PELAKSANA
ADVOKASI (Tgl,Bln, Thn)

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 PENGGALANGAN KEMITRAAN
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

JUMLAH JUMLAH JML YANG PARTISIPASI NAMA NAMA

NO
ORMAS PENGUSAHA ORMAS / ORPROF PENGUSAHA ORMAS/ORPROF/PENGUSAHA KEGIATAN
1
2
3
4
5

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 ORIENTASI / REFRESING PROMOSI KESEHATAN
BAGI KADER KESEHATAN DESA
UPTD PUSKESMAS ..................................
BULAN ........................................

NAMA WAKTU NAMA

NO ALAMAT KET
KADER (tgl, bln, thn) KEGIATAN ORIENTASI
1
2
3
4
5

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 MEDIA KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE)
UPTD PUSKESMAS NUSAHERANG

LOKASI TEMA PROGRAM

NO BULAN NAMA MEDIA
MEDIA MEDIA YG MEMBUAT MEDIA
1
Keterangan :
yang disebut 5 jenis media :
1 Dalam gedung
2 Luar gedung
3 Media elektronik
4 Media sosial
5 Media tradisional
: leaflet, booklet, poster, stiker, lembar balik, infocus, banner, koran, player DVD/VCD
: Spanduk, bilboard, umbul-umbul
: Megatron, TV, radio
: sms, WA, Fb, Instagram
: wayang, calung, dll
 MEDIA KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE)
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………
BULAN …………………………………

LOKASI TEMA PROGRAM

NO NAMA MEDIA
MEDIA MEDIA YG MEMBUAT MEDIA
1
2
3
4
5

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)

Keterangan :
yang disebut 5 jenis media :
1 Dalam gedung : leaflet, booklet, poster, stiker, lembar balik, infocus, banner, koran, player DVD/VCD
2 Luar gedung : Spanduk, bilboard, umbul-umbul
3 Media elektronik : Megatron, TV, radio
4 Media sosial : sms, WA, Fb, Instagram
5 Media tradisional : wayang, calung, dll
 PENDAMPINGAN SMD
UPTD PUSKESMAS ...........................................
BULAN .............................................

WAKTU NAMA KEGIATAN JML KK MASALAH MASALAH PELAKSANA

NO DESA
(tgl, bln, thn) (SMD) SELURUH DIDATA YG ADA PRIORITAS PENDAMPINGAN
1
2
3
4
5

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 PENDAMPINGAN MMD
UPTD PUSKESMAS ...........................................
BULAN .............................................

WAKTU NAMA KEGIATAN JUMLAH MASALAH PEMECAHAN PELAKSANA

NO DESA
(tgl, bln, thn) (MMD) PESERTA YG DI ANALISA MASALAH PENDAMPINGAN
1
2
3
4
5

Mengetahui Kuningan, ................2020

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

(..................................) (......................................)
 DEFINISI OPERASIONAL
KEGIATAN PROMKES UPTD PUSKESMAS

NO KEGIATAN DO CARA PENGHITUNGAN SATUAN TARGET

1 A PENYULUHAN PHBS DI Kegiatan penyampaian informasi kesehatan oleh Jml keluarga yg mendapat penyuluhan X 100 keluarga 100%
KELUARGA petugas puskesmas / mitra kerja puskesmas dengan Jml seluruh sasaran intervensi PIS-PK
sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat
intervensi PIS-PK (tdk sehat dan pra sehat)

B PENYULUHAN PHBS DI Kegiatan penyampaian informasi kesehatanoleh Jml sekolah yg mendapat penyuluhan X 100 sekolah -
SEKOLAH petugas puskesmas / mitra kerja puskesmas secara Jml seluruh sekolah
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah dengan tujuan agar tahun mau
dan mampu menolong dirinya sendiri di bidang
kesehatan dengan menerapkan PHBS dan berperan
aktif dalam mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan program UKS,
didukung alat bantu/media penyuluhan.

C PENYULUHAN PHBS DI Kegiatan penyampaian informasi kesehatan oleh Jml TTU yg mendapat penyuluhan X 100 TTU -
TEMPAT- TEMPAT UMUM petugas puskesmas / mitra kerja puskesmas kepada Jml seluruh TTU
(TTU) pengelola TTU secara berkelompok (5-30 org) dengan
sasaran masjid (1 desa = 1 masjid), hotel, pasar,
tempat wisata. dilaksanakan 2 kali dalam setahun.

D FREKUENSI PENYULUHAN DI Kegiatan penyampaian informasi kesehatanoleh Jml penyuluhan di faskes X 100 frekuensi 96x/thn
FASILITAS KESEHATAN petugas puskesmas secara berkelompok (5-30 org) 96 kali penyuluhan
kepada pengunjung puskesmas, pustu, poskesdes
dengan materi PHBS, dilaksanakan 2 kali seminggu
(96x per-tahun).
2 KOMUNIKASI Kegiatan penyampaian informasi kesehatankepada Jml pengunjung/pasien puskesmas yg di KIPK X 100 orang 5% dari
INTERPERSONAL DAN pengunjung puskesmas / pasien yg datang ke Jml seluruh pengunjung /
KONSELING puskesmas secara individu, terkait dengan masalah pengunjung/pasien puskesmas pasien ke
gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain. puskesmas

3 PENYULUHAN KELOMPOK Kegiatan penyampaian informasi kesehatan oleh Jml penyuluhan di puskesmas X 100 frekuensi 96x/thn
OLEH PETUGAS DI DALAM petugaskepada pengunjung puskesmas / pasien yg 96 kali penyuluhan
GEDUNG PUSKESMAS datang ke puskesmas secara berkelompok (5-30 org),
dilaksanakan 2 kali seminggu (96x pertahun).

4 PEMBERDAYAAN INDIVIDU/ Kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan Jml kunjungan rumah X 100 frekuensi 50% dari KIPK
KELUARGA MELALUI berupa kunjungan rumah sebagai tindaklanjut KIPK. Jml seluruh sasaran kunjungan rmh (Jml yg di kunjungan rmh
KUNJUNGAN RUMAH KIPK)

5 PEMBINAAN UKBM Kegiatan posyandu aktif (purnama dan mandiri) Jml kunjungan rumah X 100 posyandu aktif 65%
Jml seluruh sasaran kunjungan rmh (Jml yg di
KIPK)
6 ADVOKASI PUSKESMAS Kegiatan advokasi yg dilaksanakan petugas Jml kegiatan advokasi X 100 frekuensi advokasi 12x/thn
puskesmas dengan sasaran kecamatan, desa/kel, 12 kali
lintas sektor terkait tk.kecamatan dengan tujuan
mendapatkan dukungan di bidang kesehatan.
dukungan dapat berupa : dana, pemberian sarana/
fasilitas atau kegiatan yg dilaksanakan oleh lintas
sektor sendiri, dll.

7 PENGGALANGAN Kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh petugas Jml kegiatan kemitraan X 100 kegiatan 12x/thn
KEMITRAAN puskesmas dengan sasaran unsur pemerintah (lintas 12 kali
sektor terkait tk.kecamatan) dan unsur swasta (dunia
usaha, LSM, ormas, orprof).

8 ORIENTASI PROMOSI Orintasi / Refresing adalah kegiatan yg bertujuan untuk Jml kader yg mengikuti orientasi X 100 orang -
KESEHATAN BAGI KADER meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan kader Jml seluruh kader
dalam promosi kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
9 PENGGUNAAN MEDIA KIE Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan Jml jenis media yg digunakan X 100 Jml jenis media 5 jenis media
menggunakan berbagai media, meliputi : 1. 5 jenis media
Dalam gedung (leaflet, booklet,poster,infokus)
2. Luar gedung (spanduk,
bilboard,megatron,umbul2) 3. Media elektronik (TV,
radio, player DVD/VCD) 4. Media
sosial (sms, WA, Instagram, Fb)
5. Media tradisional (wayang, jaipong, calung,
dll)

10 PENDAMPINGAN SMD DAN Kegiatan fasilitasi oleh petugas puskesmas dalam Jml desa/kel yg mendapat pendampingan X 100 desa/kel -
MMD bidang kesehatan dengan tujuan pemecahan masalah. Jml seluruh desa/kel

tugas fasilitasi misalnya membuat kuesioner, pencarian

masalah, koordinasi pendataan, rekapitulasi, tabulasi,
analisa dan pemecahan masalah serta koordinasi LP
dan LS.