KUESIONER

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KANDANGSERANG TAHUN 2017

IDENTITAS RESPONDEN

NAMA : ..........................................................................

UMUR : ....................... TAHUN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN (coret yang tidak sesuai)

PEKERJAAN : .........................................................................

ALAMAT : .........................................................................

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM – PROGRAM

YANG DI TERIMA DARI PUSKESMAS KANDANGSERANG

Mohon isi kuisioner ini dengan tanda centang (√) pada kotak yang tersedia

JAWABAN
PROGRAM GIZI
YA TIDAK
1. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Screening Bumil Kurang Energi
Kalori ( KEK ) ?
2. Apakah masyarakat memerlukan Program Pemberian Makanan Tambahan
Bumil Kurang Energi Kalori (KEK)
3. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Penyuluhan Gizi pada ibu bayi,ibu
hamil, ibu bersalin
4. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pelacakan Balita Gizi Buruk
5. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
(PMT )
6. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan PemberianVitamin A
7. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pemantauan garam beryodium pada
toko / warung
8. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Penyuluhan Gizi Pada Masyarakat

JAWABAN
PROGRAM KIA / KB
YA TIDAK
1 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kesehatan ibu hamil di Posyandu
2 Apakah masyarakat memerlukan Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan
dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
3 Apakah masyarakat memerlukan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
4 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kesehatan bayi
5 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan kesehatan ibu nifas
6 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan kesehatan anak balita di Posyandu
7 Apakah masyarakat memerlukan Penyuluhan Kesehatan reproduksi remaja
8 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kesehatan WUS / PUS
9 Apakah masyarakat memerlukan Penyuluhan KB
10 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Safari KB
PROGRAM PROMOSI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Apakah masyarakat memerlukan Penyuluhan kesehatan di masyarakat
2 Apakah masyarakat memerlukan Penyebar luasan informasi melalui media
cetak dan elektronik (leaflet, poster, spanduk, lembar balik)
3 Apakah masyarakat memerlukan Pembinaan kader posyandu
4 Apakah masyarakat memerlukan Bimbingan teknis Desa Siaga
5 Apakah masyarakat memerlukan Konseling Berhenti Merokok
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT (P 2 P)
1 Apakah masyarakat memerlukan Penyuluhan tentang Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit TBC, Kusta, ISPA, Diare, Malaria, Campak, Filariasis,
HIV/AIDS dan Penyakit Tidak Menular Lainya
2 Apakah masyarakat memerlukan Pemeriksaan dan penemuan secara dini
suspek TBC
3 Apakah masyarakat memerlukan Pengobatan pasien TBC
4 Apakah masyarakat memerlukan Pemeriksaan kontak pada pasien TBC dan
Kusta.
5 Apakah masyarakat memerlukan Pengobatan Pasien positif Kusta baik
MB/PB.
6 Apakah masyarakat memerlukan Penyelidikan Epidemiologi/PE kerumah
warga terduga BDB/Chikungunya/ Malaria (bila ada kasus/KDRS).
7 Apakah masyarakat memerlukan Pemeriksaan jentik nyamuk pada
penampungan air rumah warga
8 Apakah masyarakat memerlukan Deteksi dini Pasien Tidak Menular/PTM
(Diabetes Militus, Hipertensi, Camamae, Asma, Cacervix ).
9 Apakah masyarakat memerlukan Kegiatan Imunisasi rutin pada bayi, balita,
anak sekolah dan ibu hamil
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
untuk Tempat-Tempat Umum
2 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
untuk Tempat Pengelolaan Makanan
3 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Sosialisasi bank sampah
4 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pemeriksaan Kualitas Sumber Air
Minum
5 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pemberdayaan Masyarakat melalui
program STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat )
PROGRAM PERKESMAS
1 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Penyuluhan kesehatan
2 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Kunjungan rumah untuk pembinaan
keluarga, rawan kesehatan
 PROGRAM LANSIA
1
Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pelayanan Kesehatan Lansia di
Posyandu Lansia

2 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pelayanan Kesehatan Prolanis

3
Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Penyuluhan tentang penyakit
degeneratif pada Lansia
4
Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Penyuluhan tentang penyakit
menular pada Lansia

5 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Senam Lansia

Terimakasih atas partisipasi saudara dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan

harapan saudara. Apakah ada saran / masukan lain yang ingin saudara sampaikan ?

1. .............................................................................................................................................................

2. .............................................................................................................................................................

3. .............................................................................................................................................................

4. .............................................................................................................................................................

5. .............................................................................................................................................................