CONTOH FORM EVALUASI PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

DALAM KEGIATAN PUSKESMAS

No Kegiatan Leading Peran Lintas Program Peran Lintas Sektor

sector
KIA P2 Kesling Gizi Promkes KI Camat PKK Pertanian …..
A
1 Posyandu KIA Peran …. …. …. …. Memonitor Hadir dlm …… ….
(narasika kegiatan kegiatan
n
peran)…
….
Hasil Petugas Aktif 80 % hadir
evaluasi P2 tidak dalam dalam kegiatan
pernah lokmin posyandu
hadir lintas
jika sektor
diminta

P2
1 Imunisasi P2 ….. ….. Menggerak Menggerakan Tidak ada
kan sasaran
sasaran

Promkes
Kesling

Dst

Peningkat Tim Melaksa Melaks Memberi

an mutu Mutu nakan anakan masukan
Puskesmas PDCA di PDCA ttg kinerja
dan unit di unit puskesmas,
keselamat kerjanya kerjan memberi
an pasien Memberi ya masukan
kan ttg keluhan
dukunga masyarakat
n Dst…..
perbaiak
n di unit
yang lain