Anda di halaman 1dari 14

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
( Promkes, UKS, Perkesmas, Batra, Lansia )
No. Kode :
DitetapkanOleh
Kepala UPT puskesmas
Terbitan :
Kutorejo
No. Revisi :
PEMERINTAH INSTRUMEN TanggalMulai
KABUPATEN
Berlaku :
dr. DADANG HENDRYANTO
MOJOKERTO
Halaman : 1/3
NIP : 19690517 200604 1 005

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

UPTPUSKESMAS
KUTOREJO

Diisi Petugas

Tahun
1
1
2
3
4
1
2
3

Laki - laki
SD Ke bawah
SLTP
S LTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta

2
5
6
7
8
4
5
6

Perempuan
S1
S 2 Ke atas
Tidak sekolah
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian
Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )
2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA


Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?
1
.
a.Sudah

b.Belum

2
.

Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?
a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
e. Perkesmas
f. Kesehatan haji

3
.

Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
Dan berikan alasannya?

4
.

Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum

5
.

Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?

6
.

Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini


Kritik

Saran

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan


KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
TAHUN 2015
Isilah titik titik dibawah ini dengan sebenar benarnya :
1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?
..................................................................................................................................
-

Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?


................................................................................................................................
2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?............
............................................................................................................................................
-

Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami


lakukan ? .............
.........................................................................................................................................

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................. ......


.........................................................................................................................................
-

Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami
lakukan ? ..................................................................................................................................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?......................................

Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?..................
.........................................................................................................................................
5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?

.
Identitas Responden
1. Nama
2. Umur
3. Alamat

Kutorejo,
Petugas Survey

:
:
:
....

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN


PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Kode :
DitetapkanOleh
Kepala UPT puskesmas
Terbitan :
Kutorejo
No. Revisi :
INSTRUMEN TanggalMulai
PEMERINTAH
Berlaku :
dr. DADANG HENDRYANTO
KABUPATEN
Halaman : 1/3
NIP : 19690517 200604 1 005
MOJOKERTO

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir

:
:
:
:
:
:
:
:

UPTPUSKESMAS
KUTOREJO

Diisi Petugas

Tahun

1 Laki - laki
2 Perempuan
1 SD Ke bawah
5 S1
2 SLTP
6 S 2 Ke atas
3 S LTA
7 Tidak sekolah
4 D1-D3-D4
8
Pekerjaan
1 PNS / TNI / Polri
4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta
5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta
6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya
dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran
penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan
Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :
1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah ( SPAL )
5. Pengawasan tempat tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri
8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA


Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?
a. Sudah
b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
3.

Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

4.

Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
c. Sudah
b. Belum

5.

Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN


PELANGGAN
SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS
No. Kode :
DitetapkanOleh
Kepala UPT puskesmas
Terbitan :
Kutorejo
No. Revisi :
INSTRUMEN TanggalMulai
PEMERINTAH
Berlaku :
dr. DADANG HENDRYANTO
KABUPATEN
Halaman : 1/3
NIP : 19690517 200604 1 005
MOJOKERTO

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir

:
:
:
:
:
:
:
:

UPTPUSKESMAS
KUTOREJO

Diisi Petugas

Tahun

1 Laki - laki
2 Perempuan
1 SD Ke bawah
5 S1
2 SLTP
6 S 2 Ke atas
3 S LTA
7 Tidak sekolah
4 D1-D3-D4
8
Pekerjaan
1 PNS / TNI / Polri
4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta
5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta
6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi
Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di
posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil
dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan
pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada
balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT
AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru
masuk sekolah
( PSG AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA


Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1.
Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?

2.

b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
2. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II

Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan


3.
Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ?

II
I

a. Tidak tepat waktu


b. Kadang kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan

d.
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN


PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK,
KB DAN KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
No. Kode :
DitetapkanOleh
Kepala UPT puskesmas
Terbitan :
PEMERINTAH
Kutorejo
No. Revisi :
KABUPATEN
INSTRUMEN TanggalMulai
MOJOKERTO
Berlaku :
dr. DADANG HENDRYANTO
Halaman : 1/3
NIP : 19690517 200604 1 005
A

UPTPUSKESMAS
KUTOREJO

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin

:
:
:

Laki laki

Perempuan

Pendidikan
Terakhir

:
:
:
:

1
2
3
4

SD Ke bawah
SLTP
SLTA
D1-D3-D4

5
6
7

S1
S 2 Ke atas
Tidak sekolah

Pekerjaan

1
2
3

PNS / TNI / Polri


Pegawai Swasta
Wiraswasta

4
5
6

Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Tahun

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja
ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan
yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan
anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA


Nama
:

NIP / Data Lain


:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas,
mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan
Kesehatan Reproduksi Remaja ?
e. Tidak Mudah
f. Mudah
g. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
5. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
6. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
7. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )
Pelayanan apa yang anda dpatkan hri ini.............................
Cepat / sedang / lama
II

Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan


3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?
d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah
g. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?
d. Tidak tepat waktu
e. Kadang kadang tepat waktu
f. Tepat waktu
Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................

III

Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan


6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan ?
4. Tidak trampil
5. Kurang trampil
6. Trampil
Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV

Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan


7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?
d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?
d. Tidak mudah dipahami
e. Kurang mudah dipahami
f. Mudah dipahami

Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan


8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?
9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan
Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak tepat
b. Kurang tapat
c. Tepat
Pelayanan apa yang anda dpatkan hri ini.............................
10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
e. Tidak lengkap
f. Kurang lengkap
g. Lengkap
11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?
d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN


PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR ( KESEHATAN JIWA, KESEHATAN MATA,
IVA, IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT,
IMUNISASI, LABORAT, PELAYANAN DARURAT
KECELAKAAN )
PEMERINTAH
No. Kode :
DitetapkanOleh
KABUPATEN
Kepala UPT puskesmas
Terbitan :
MOJOKERTO
Kutorejo
No. Revisi :
INSTRUMEN TanggalMulai
Berlaku :

UPTPUSKESMAS
KUTOREJO

dr. DADANG HENDRYANTO

Halaman : 1/3

NIP : 19690517 200604 1 005

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

Diisi Petugas

Tahun
1
1

Laki - laki
SD Ke bawah

2
5

Perempuan
S1

2
3
4
1
2
3

SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta

6
7
8
4
5
6

S 2 Ke atas
Tidak sekolah
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
I Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang

anda inginkan ?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
harapkan ?
a.
b.
c.
II

Cepat ( Kurang dari 10 Menit )


Sedang ( Antara 10 15 Menit )
Lama ( Lebih dari 15 Menit )

Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan


3. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a.
b.
c.

II
I

Tidak tepat waktu


Kadang kadang tepat waktu
Tepat waktu

Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan


5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan
Penyakit Menular ?
a.
b.
c.

Tidak trampil
Kurang trampil
Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan


6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Pemberantasan
PenyakitMenular ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan
PenyakitMenular ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?

a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
a.
b.
c.

Tidak lengkap
Kurang lengkap
Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda


harapkan ?
Tidak nyaman
Kurang nyaman
Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan
PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
Tidak nyaman
Kurang nyaman
Nyaman
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.