KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN PROGRAM KESEHATAN PUSKESMAS
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No.Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS KOTA Halaman :
LUMAJANG

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DIISI PETUGAS

Nama Responden :.............................

Umur :................ Tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Ke bawah 5. S1
2. SLTP 6. S2 Ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D3-D4 8.
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan Lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah ini setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesedian bapak ibu, kami sampaikan banyak terima
kasih. Untuk mengisinya cukup memberi tanda centang () pada jawaban yang Anda
anggap benar.

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

Program Kesehatan Lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan Kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya
dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran
penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan

Kegiatan Kesehatan Lingkungan atara lain :

1. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

2. Melaksanakan program Klinik Sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah (SPAL)
5. Pengawasan Tempat-tempat umum
 6. Pengawasan Tempat Pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan Industri
8. Pengawasan Tempat Pengolahan Pestisida

B. DATA PENCACAH PENGUMPULAN DATA

Nama :
NIP/Data Lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian Singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program kesling ?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanannya? (Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-tempat Umum
Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan dan Minuman
f. Pengawasan Industri
g. Pengawasan Tempat Pengelola Pestisida
h. Pengawasan Industri
i. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil) ?
(Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda tentang informasi kesehatan ?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK

Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) adalah Program Kesehatan menyangkut
pelayanan dan pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu menyusui, bayi dan anak balita serta
anak prasekolah. Agar tercapainya kemampuan hidup sehat melalui peningkatan derajat
kesehatan yang optimal, bagi ibu dan keluarganya untuk menuju Norma Keluarga Kecil Bahagia
Sejahtera (NKKBS) serta meningkatnya derajat kesehatan anak untuk menjamin proses tumbuh
kembang optimal yang merupakan landasan bagi peningkatan kualitas manusia seutuhnya.

Kegiatan Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA ) atara lain :

1. Kelas Ibu di desa/kelurahan

2. Pelaksanaan P4K ( Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi )
pada ibu hamil di desa/kelurahan
3. Pemantauan DDTK ( Deteksi Dini Tumbuh Kembang ) pada anak
4. Pertemuan Kemitraan BPS ( Bidan Praktek Swasta )
5. Kelas ASI ( Air Susu Ibu ) bagi ibu hamil dan ibu melahirkan
6. Pemeriksaan Kesehatan pada murid SD kelas 1

D. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KIA

Dari Uraian Singkat Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program KIA ?
c. Sudah d. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanannya? (Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Kelas Ibu di desa/kelurahan
b. Pelaksanaan P4K ( Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi )
pada ibu hamil di desa/kelurahan
c. Pemantauan DDTK ( Deteksi Dini Tumbuh Kembang ) pada anak
d. Pertemuan Kemitraan BPS ( Bidan Praktek Swasta )
e. Kelas ASI ( Air Susu Ibu ) bagi ibu hamil dan ibu melahirkan
f. Pemeriksaan Kesehatan pada murid SD kelas 1
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil) ?
(Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Kelas Ibu di desa/kelurahan
b. Pelaksanaan P4K ( Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi )
pada ibu hamil di desa/kelurahan
c. Pemantauan DDTK ( Deteksi Dini Tumbuh Kembang ) pada anak
d. Pertemuan Kemitraan BPS ( Bidan Praktek Swasta )
e. Kelas ASI ( Air Susu Ibu ) bagi ibu hamil dan ibu melahirkan
f. Pemeriksaan Kesehatan pada murid SD kelas 1
4. Dari berbagai kegiatan program KIA tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan ?
c. Sudah
d. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
PROGRAM GIZI

Program Perbaikan Gizi Masyarakat adalah Program Kesehatan dalam kegiatan yang
meliputi peningkatan pendidikan gizi, penanggulangan Kurang Energi Protein, Anemia Gizi
Besi, Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY), Kurang Vitamin A, Keadaan zat gizi
lebih, Peningkatan Survailans Gizi, dan Perberdayaan Usaha Perbaikan Gizi
Keluarga/Masyarakat.

Kegiatan Perbaikan Gizi Masyarakat atara lain :

a. Penemuan balita Gizi Buruk yang ada di desa/kelurahan

b. Pemantauan Pemberian Garam Yodium di sekolah
c. Pemantauan Pemberian Vitamin A
d. Pelaksanaan Posyandu
e. Pelaksanaan Penimbangan Bayi dan Balita
f. Pemantauan Pelaksanaan PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pada bayi dan balita
di desa/kelurahan

E. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN GIZI

Dari Uraian Singkat Program Perbaikan Gizi Masyarakat tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Gizi ?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanannya? (Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Penemuan balita Gizi Buruk yang ada di desa/kelurahan
b. Pemantauan Pemberian Garam Yodium di sekolah
c. Pemantauan Pemberian Vitamin A
d. Pelaksanaan Posyandu
e. Pelaksanaan Penimbangan Bayi dan Balita
f. Pemantauan Pelaksanaan PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pada bayi dan
balita di desa/kelurahan
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil) ?
(Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Penemuan balita Gizi Buruk yang ada di desa/kelurahan
b. Pemantauan Pemberian Garam Yodium di sekolah
c. Pemantauan Pemberian Vitamin A
d. Pelaksanaan Posyandu
e. Pelaksanaan Penimbangan Bayi dan Balita
f. Pemantauan Pelaksanaan PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pada bayi dan
balita di desa/kelurahan
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda tentang informasi kesehatan ?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang merupakan upaya

puskesmas dalam memberdayakan pengunjung dan masyarakat baik didalam maupun di luar
puskesmas agar memiliki Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) untuk mengenali masalah
kesehatan, mencegah dan menanggulanginya

Kegiatan Promosi Kesehatan atara lain :

1. Pendataan Rumah Tangga Sehat

2. Penyuluhan PHBS Rumah Tangga di masyarakat
3. Pembinaan PHBS di sekolah
4. Pembinaan PHBS di pondok pesantren
5. Pembinaan PHBS ASI Ekslusif pada kelompok masyarakat peduli ASI
6. Rembuk desa secara berkala untuk membahas masalah kesehatan yang ada di
masyarakat
7. Penyuluhan TB,HIV/AIDS di pondok pesantren
8. Penyuluhan TB, HIV/AIDS di masyarakat
9. Pembinaan PHBS CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun) di Sekolah
10. Penyuluhan HIV/AIDS di sekolah
11. Penyuluhan TB, HIV/AIDS di kelompok pramuka kesehatan (Saka Bhakti Husada)

F. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROMKES

Dari Uraian Singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program PROMKES ?
c. Sudah d. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanannya?? (Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Pendataan Rumah Tangga Sehat
b. Penyuluhan PHBS Rumah Tangga di masyarakat
c. Pembinaan PHBS di sekolah
d. Pembinaan PHBS di pondok pesantren
e. Pembinaan PHBS ASI Ekslusif pada kelompok masyarakat peduli ASI
f. Rembuk desa secara berkala untuk membahas masalah kesehatan yang ada di
masyarakat
g. Penyuluhan TB,HIV/AIDS di pondok pesantren
h. Penyuluhan TB, HIV/AIDS di masyarakat
i. Pembinaan PHBS CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun) di Sekolah
j. Penyuluhan HIV/AIDS di sekolah
k. Penyuluhan TB, HIV/AIDS di kelompok pramuka kesehatan (Saka Bhakti Husada)
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil) ?
(Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Pendataan Rumah Tangga Sehat
b. Penyuluhan PHBS Rumah Tangga di masyarakat
c. Pembinaan PHBS di sekolah
d. Pembinaan PHBS di pondok pesantren
e. Pembinaan PHBS ASI Ekslusif pada kelompok masyarakat peduli ASI
f. Rembuk desa secara berkala untuk membahas masalah kesehatan yang ada di
masyarakat
g. Penyuluhan TB,HIV/AIDS di pondok pesantren
h. Penyuluhan TB, HIV/AIDS di masyarakat
i. Pembinaan PHBS CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun) di Sekolah
j. Penyuluhan HIV/AIDS di sekolah
 k. Penyuluhan TB, HIV/AIDS di kelompok pramuka kesehatan (Saka Bhakti Husada)
4. Dari berbagai kegiatan program PROMKES tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan ?
c. Sudah
d. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Program Pengendalian Penyakit Menular adalah Program Kesehatan dalam pengendalian

dan pemberantasan penyakit yang meliputi surveillance epidemilogi, pengendalian penyakit
menular langsung, penyakit menular bersumber binatang, pengendalian penyakit tidak menular,
imunisasi dan kesehatan matra. Kegiatan Pengendalian penyakit menular atara lain :

1. Penemuan dini penyakit menular : Diare, ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas), Kusta, TBC,
HIV/AIDS, DBD
2. Pemantauan Penderita TBC yang berhenti berobat
3. Pertemuan Pengenalan Program Siskamling DBD (Pemeriksaan Jentik ke rumah-rumah
dengan sistem siskamling) di desa/kelurahan
4. Pemantauan Pelaksanaan Program Siskamling DBD
5. Kegiatan PJB (Pemeriksaan Jentik Berkala) oleh petugas kesehatan bersamaan dengan
kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) di desa/kelurahan
6. Pelaksanaan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) secara rutin di desa/kelurahan

G. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PENGENDALIAN PENYAKIT

MENULAR
Dari Uraian Singkat Program Pengendalian Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Pengendalian Penyakit Menular ?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanannya? (Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Penemuan dini penyakit menular : Diare, ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas), Kusta,
TBC, HIV/AIDS, DBD
b. Pemantauan Penderita TBC yang berhenti berobat
c. Pertemuan Pengenalan Program Siskamling DBD (Pemeriksaan Jentik ke rumah-
rumah dengan sistem siskamling) di desa/kelurahan
d. Pemantauan Pelaksanaan Program Siskamling DBD
e. Kegiatan PJB (Pemeriksaan Jentik Berkala) oleh petugas kesehatan bersamaan
dengan kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) di desa/kelurahan
f. Pelaksanaan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) secara rutin di desa/kelurahan
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil) ?
(Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Penemuan dini penyakit menular : Diare, ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas), Kusta,
TBC, HIV/AIDS, DBD
 b. Pemantauan Penderita TBC yang berhenti berobat
c. Pertemuan Pengenalan Program Siskamling DBD (Pemeriksaan Jentik ke rumah-
rumah dengan sistem siskamling) di desa/kelurahan
d. Pemantauan Pelaksanaan Program Siskamling DBD
e. Kegiatan PJB (Pemeriksaan Jentik Berkala) oleh petugas kesehatan bersamaan
dengan kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) di desa/kelurahan
f. Pelaksanaan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) secara rutin di desa/kelurahan
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda tentang informasi kesehatan ?
e. Sudah
f. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Bapak/Ibu yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan Puskesmas Kota Lumajang ini.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya cukup memberi tanda centang () pada salah satu pernyataan yang ada
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terima kasih.

I. KUESIONER ANALISA KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN

MEDIS PUSKESMAS KOTA LUMAJANG
1. Selama ini Puskesmas Kota Lumajang berdiri untuk memberikan pelayanan kesehatan
bagi seluruh warga Kecamatan Lumajang, apakah menurut anda Puskesmas Kota
Lumajang ini memberi manfaat bagi kesehatan masyarakat di Kecamatan Lumajang
Kabupaten Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Poli Umum untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi pasien dengan masalah kesehatan umum, menurut anda apakah perlu
adanya poli umum di Puskesmas Kota Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
 3. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Poli Gigi & Mulut untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi pasien dengan masalah kesehatan gigi & mulut, menurut anda apakah
perlu adanya poli gigi di Puskesmas Kota Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
4. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) & KB
(Keluarga Berencana) untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu dan anak serta
pelayanan KB, menurut anda apakah perlu adanya poli KIA & KB di Puskesmas Kota
Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
5. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Unit Gawat Darurat (UGD) untuk memberikan
pelayanan gawat darurat bagi pasien yang membutuhkan pertolongan secepatnya, menurut
anda apakah perlu adanya Unit Gawat Darurat di Puskesmas Kota Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Ruang Bersalin untuk memberikan pelayanan
persalinan bagi ibu yang akan melahirkan atau membutuhkan pertolongan kebidanan
secepatnya, menurut anda apakah perlu adanya Ruang Bersalin di Puskesmas Kota
Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
7. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Unit Pelayanan Rawat Inap untuk memberikan
pelayanan perawatan intensif bagi pasien yang membutuhkan perawatan intensif, menurut
anda apakah perlu adanya Unit Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Kota Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
8. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Apotek untuk memberikan pelayanan obat-obatan
bagi pasien, menurut anda apakah perlu adanya apotek di Puskesmas Kota Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
9. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Ruang Laboratorium untuk memberikan pelayanan
pemeriksaan laboratorium guna menegakkan diagnosa bagi pasien, menurut anda apakah
perlu adanya Ruang Laboratorium di Puskesmas Kota Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
10. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Pojok Gizi untuk memberikan pelayanan
kesehatan terkait gizi yang dibutuhkan bagi pasien, menurut anda apakah perlu adanya
pojok gizi di Puskesmas Kota Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
11. Di Puskesmas Kota Lumajang terdapat Klinik Sanitasi untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi pasien terkait masalah kesehatan lingkungannya, menurut anda apakah
perlu diadakannya klinik sanitasi di Puskesmas Kota Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )

II. SARAN :

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan pelayanan kesehatan kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.