CHECKLIST PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM

Nama Lengkap (termasuk gelar): dr ANA MAHFUDZOH

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis yang tercantum dibawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical previlage) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Nomor Surat Tanda Registrasi : 3521100319100118

Petunjuk Untuk Dokter Pengusul :

Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai ”Kode untuk Dokter”
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

Petunjuk Untuk Mitra bestari :

Mohon dilakukan telaah pada setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
pengusul sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Mitra Bestari kepada Tim Kredentialing untuk pemberian Penugasan Klinik
(clinical appointment) dari Kepala Puskesmas Pasirian. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).

Kode Untuk Dokter :

1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia

Kode Untuk Mitra Bestari :

1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia

1
BAGIAN I : RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KEMAMPUAN KLINIS

Kode Tim
Kode Mitra
Kode Dokter Kredentialing
Bestari (diisi
Rincian Kewenangan (diisi oleh dokter Dinkes (diisi
No oleh Puskesmas
Klinis pengusul) oleh Tim
pengusul)
Kredentialing)
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejang demam
HIV AIDS tanpa
2.
komplikasi        
3. Tension headache        
4. Bell’s palsy        
5. Vertigo        
6. Skizofrenia (3B)        
7. Gangguan somatofom        
8. Conjunctivitis        
9. Hordeolum        
Perdarahan sub
10
conjunctiva        
11 Otitis eksterna        
12. Otitis media akut        
13. Serumen prop        
14. Furunkel        
15. Rhinitis alergica        
16. Rhinitis vasomotor        
17. Epistaksis        
18. Faringitis        
19. Influenza        
20 Bronkopneumonia        
21. Asma        
Tuberculosis tanpa
22.
Komplikasi
23. Hipertensi esensial
24. Infark miokard(3B)
25. Gagal jantung akut (3B)
26. Parotitis
27. Gastritis
28. Demam tifoid
29. Keracunan makanan
30. Hepatitis A
31. Disentry amoeba
32. Haemorrhoid grade 1-2
33. Infeksi saluran kemih
34. Phymosis
35. Gonorrhoe
36. Kehamilan normal
37. Pre Eklamsi (3B)
38. Anemia defisiensi Fe
39. Mastitis
40. Diabetes mellitus

2
41. Lymfadenitis
42 Reaksi anafilaktik
43. DHF grade 1 dan 2
44. Hipoglikemia ringan
PPOK eksaserbasi akut
45.
(3B)
46. Impetigo
47. GERD
48. Alergi makanan
49. Dermatitis kontak iritan
Herpes zoster tanpa
50.
komplikasi
51. Morbili tanpa komplikasi
52. Varisela tanpakomplikasi
53. Furunkel
54. Lepra
55. Sipilis stadium 1 dan 2
56. Tinea kapitis
57. Tinea korporis
58. Tinea manus
59. Tinea pedis
60. Ptiriasis versikolor
61. Filariasis
62. Scabies
63. Reaksi gigitan serangga
64. Dermatitis kontak alergi
65. Dermatitis atopik
66. Dermatitis nurmularis
67. Dermatitis seboroik
68. Akne vulgaris ringan
69. Urtikaria akut
70. Dislipidemia

KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM

Kode Tim
Kode Mitra
Rincian Kewenangan Kode Dokter Kredentialing
No Bestari
Klinis Dinkes
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Tindakan resusitasi
1
jantung paru
Penanganan sesak napas
2
ringan sampai berat        
Penanganan awal
3 kegawatdaruratan pada
jantung        
Menjahit luka ringan
4
sampai sedang        
Penanganan pasien
5
dengan syok        
Pemasangan tampon
6
hidung bagian anterior        

3
 Partus normal dengan
7 posisi kepala sudah di
pintu vagina        
Penanganan awal luka
8
bakar        
9 Penanganan kejang        
Penanganan keracunan
10
dan gigitan binatang        
Penanganan awal trauma
11
kepala        
Penanganan awal fraktur
12
terbuka dan tertutup        
13 Circumsisi
14 Pemeriksaan visus
Pengambilan benda asing
15
di hidung dan telinga
Penanganan awal kasus
16 gawat darurat obstetric
pra rujukan

4
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI
DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
REKOMENDASI

TANGGAL :
CATATAN :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

BAGIAN III : TIM KREDENSIALING

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
REKOMENDASI

TANGGAL :
CATATAN :

KETUA TIM KREDENTIALING ANGGOTA TIM KREDENTIALING

DOKTER UMUM DOKTER UMUM

1.
NIP.
2.
Nama
NIP NIP