KOP PUSKESMAS

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda tangan:

( tulis nama )

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan
dan / atau pelatihan yang telah saya jalani,serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Tanggal: Nomor:

Kolegium (sertifikat kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal: Nomor:

Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Pengembangan Tanggal: Intitusi Penyelenggara :

KompetensiLainnya:
1.
2.
3.
4.
5.
Surat Tanda Registrasi(STR)
Nomor: Berlaku HinggaTanggal:

Surat Izin Praktik( SI P)

Nomor: Berlaku HinggaTanggal:
 Bagian II.Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial /Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap

berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Setiap daftar kewenangan klinis yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
diminta harus tercantum kodenya. Jika tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yangbaru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial /Mitra

Pengusul: Bestari:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena diluar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena
fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten / kota)

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

I. BERDASAR MASALAH DAN PENYAKIT
SISTEM SARAF
1 Kejang demam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension headache
5 Migren
6 Bells’ palsy
7 Vertigo (Benign paroxysmal positional
vertigo)
PSIKIATRI
1 Insomnia
2 Gangguan Somatoform

SISTEM INDRA
1 Benda asing di konjungtiva
2 Konjungtivitis
3 Perdarahan subkonjungtiva
4 Mata kering
5 Blefaritis
6 Hordeolum
7 Trikiasis
8 Episkleritis
9 Hipermetropia ringan
10 Miopia ringan
11 Astigmatism ringan
12 Presbiopia
13 Buta senja
14 Otitis eksterna
15 Otitis media akut
16 Serumen Prop
17 Mabuk perjalanan
18 Furunkel pada hidung
19 Rhinitis akut
20 Rhinitis vasomotor
21 Rhinitis alergika
22 Benda asing
23 Epistaksis

SISTEM RESPIRASI
1 Influenza
2 Pertusis
3 Faringitis
4 Tonsilitis
5 Laringitis
6 Asma bronkial
7 Bronkitis akut
8 Pneumonia, bronkopneumonia
 9 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

SISTEM KARDIOVASKULER
1 Hipertensi esensial

SISTEM GASTROINTESTINAL, HEPATOBILIER

DAN PANKREAS
1 Kandidiasis mulut
2 Ulkus mulut (aptosa, herpes)
3 Parotitis
4 Infeksi pada umbilikus
5 Gastritis
6 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
7 Refluks gastroesofagus
8 Demam tifoid
9 Intoleransi makanan
10 Alergi makanan
11 Keracunan makanan
12 Penyakit cacing tambang
13 Strongiloidiasis
14 Askariasis
15 Skistosomiasis
16 Taeniasis
17 Hepatitis A
18 Disentri basiler, disentri amuba
19 Hemoroid grade 1-2

SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH

1 Infeksi saluran kemih
2 Gonore
3 Pielonefritis tanpa komplikasi
4 Fimosis
5 Parafimosis

SISTEM REPRODUKSI
1 Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan
nongonore)
2 Infeksi saluran kemih bagian bawah
 3 Vulvitis
4 Vaginitis
5 Vaginosis bakterialis
6 Salpingitis
7 Kehamilan normal
8 Aborsi spontan komplit
9 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
10 Ruptur perineum tingkat 1/2
11 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
12 Mastitis
13 Cracked nipple
14 Inverted nipple

SISTEM ENDOKRIN METABOLIK DAN NUTRISI

1 Diabetes melitus tipe 1
2 Diabetes melitus tipe 2
3 Hipoglikemia ringan
4 Malnutrisi energi-protein
5 Defisiensi vitamin
6 Defisiensi mineral
7 Dislipidemia
8 Hiperurisemia
9 Obesitas

SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI

1 Anemia defisiensi besi
2 Limfadenitis
3 Demam dengue, DHF
4 Malaria
5 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
6 Reaksi anafilaktik

SISTEM MUSKULOSKELETAL
1 Ulkus pada tungkai
2 Lipoma

SISTEM INTEGUMENTUM
1 Veruka vulgaris
2 Moluskum kontagiosum
3 Herpes zoster tanpa komplikasi
4 Morbili tanpa komplikasi
5 Varisela tanpa komplikasi
6 Herpes simpleks tanpa komplikasi
7 Impetigo
8 Impetigo ulseratif (ektima)
9 Folikulitis superfisialis
10 Furunkel, karbunkel
11 Eritrasma
12 Erisipelas
13 Skrofuloderma
14 Lepra
15 Sifilis stadium 1 dan 2
16 Tinea kapitis
17 Tinea barbe
18 Tinea fasialis
19 Tinea korporis
20 Tinea manus
21 Tinea unguium
22 Tinea kruris
23 Tinea pedis
24 Pitiriasis vesikolor
25 Kandidosis mukokutan ringan
26 Cutaneus larva migran
27 Filariasis
28 Pedikulosis kapitis
29 Pedikulosis pubis
30 Skabies
31 Reaksi gigitan serangga
32 Dermatitis kontak iritan
33 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
34 Dermatitis numularis
35 Napkin eczema
36 Dermatitis seboroik
37 Pitiriasis rosea
38 Akne vulgaris ringan
 39 Hidradenitis supuratif
40 Dermatitis perioral
41 Miliaria
42 Urtikaria akut
43 Exanthematous drug eruption, fixed drug
eruption
44 Vulnus laseratum, punctum
45 Luka bakar derajat 1 dan 2

ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
1 Kekerasan tumpul
2 Kekerasan tajam

II. BERDASARKAN KETRAMPILAN

SISTEM SARAF
1 Pemeriksaan indra penciuman
2 Inspeksi lebar celah palpebra
3 Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk)
4 Reaksi pupil terhadap cahaya
5 Penilaian gerakan bola mata
6 Penilaian diplopia
7 Penilaian nistagmus
8 Refleks kornea
9 Penilaian kesimetrisan wajah
10 Penilaian sensasi wajah
11 Penilaian indra pengecapan
12 Penilaian indra pendengaran (lateralisasi,
konduksi udara dan tulang)
13 Penilaian kemampuan menelan
14 Inspeksi palatum
15 Lidah, inspeksi saat istirahat
16 Lidah, inspeksi dan penilaian system motorik
17 Inspeksi: postur, habitus, gerakan involunter
18 Penilaian tonus otot
 19 Penilaian kekuatan otot
20 Inspeksi cara berjalan (gait)
21 Penilaian sensasi nyeri
22 Penilaian sensasi suhu
23 Penilaian sensasi raba halus
24 Penilaian tingkat kesadaran dengan GCS
25 Penilaian orientasi
26 Penilaian kemampuan berbicara dan
berbahasa termasuk afasia
27 Refleks fisiologis
28 Refleks patologis
29 Refleks primitif
30 Inspeksi tulang belakang
31 Deteksi kaku kuduk
32 Penilaian fontanel
33 Tanda Patrick dan kontra Patrick
34 Tanda Chovstek
35 Tanda Lasegue
36 Interpretasi X Ray tengkorak
37 Interpretasi X Ray tulang belakang
PSIKIATRI
1 Anamnesis psikiatri
2 Penilaian status mental
3 Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan
diagnosis multiaksial
4 Mempertimbangkan prognosis pada kasus
psikiatri
5 Menentukan indikasi rujuk
INDRA PENGLIHATAN
1 Penilaian penglihatan pada bayi dan anak
2 Penilaian refraksi atau tajam penglihatan
3 Pemeriksaan lapang pandang
4 Pemeriksaan eksternal mata
5 Pemeriksaan media refraksi
 6 Pemeriksaan posisi bola mata
7 Pemeriksaan tekanan bola mata dengan
palpasi
8 Pemeriksaan tekanan bola mata dengan
tonometer Schiotz
9 Penilaian penglihatan warna (dengan buku
Ishihara 12 Plate)
10 Pemberian obat tetes mata dan salep mata
11 Pencabutan bulu mata
12 Membersihkan benda asing pada mata
INDRA PENDENGARAN
1 Inspeksi aurikula, posisi telinga dan mastoid
2 Pemeriksaan meatus auditorius externus
dengan otoskop
3 Pemeriksaan membrane timpani dengan
otoskop
4 Tes pendengaran, tes berbisik
5 Pemeriksaan pendengaran pada anak - anak
INDRA PENCIUMAN
1 Inspeksi bentuk hidung dan lubang hidung
2 Penilaian obstruksi hidung
3 Transluminasi sinus frontalis dan maksilaris
INDRA PENGECAP
1 Penilaian pengecapan
KETERAMPILAN TERAPEUTIK MATA DAN THT
1 Pemberian obat tetes mata
2 Aplikasi salep mata
3 Mencabut bulu mata
4 Membersihkan benda asing dan debris di
konjunctiva
5 Manuver valsava
6 Membersihkan meatus auditorius externus
dengan usapan
7 Pengambilan serumen dengan kait atau kuret
 8 Pengambilan benda asing di telinga
9 Menghentikan perdarahan hidung
10 Pengambilan benda asing dari hidung
SISTEM RESPIRASI
1 Inspeksi leher
2 Palpasi kelenjar ludah (submandibular,
carotid)
3 Palpasi kelenjar tiroid
4 Usap tenggorokan
5 Inspeksi dada
6 Penilaian respirasi
7 Palpasi dada
8 Perkusi dada
9 Auskultasi dada
10 Interpretasi Rontgen/ foto toraks
11 Terapi inhalasi/nebulisasi
12 Terapi oksigen
13 Edukasi berhenti merokok
KARDIOVASKULAR
1 Inspeksi dada
2 Auskultasi jantung
3 Pengukuran tekanan darah
4 Penilaian denyut kapiler
5 EKG : pemasangan dan interpretasi hasil
EKG sederhana
6 Pijat jantung luar
7 Resusitasi cairan

SISTEM GASTROINTESTINAL, HEPATOBILIER

DAN PANKREAS
1 Inspeksi bibir dan kavitas oral
2 Inspeksi tonsil
3 Inspeksi abdomen
4 Palpasi (dinding perut, kolon, hepar, lien,
 rigiditas dinding perut)
5 Palpasi hernia
6 Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas
(Blumberg Test)
7 Pemeriksaan psoas sign
8 Pemeriksaan obturator sign
9 Perkusi (pekak hati dan area traube)
10 Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullness)
11 Pemeriksaan undulasi
12 Pemeriksaan colok dubur
13 Pemasangan pipa nasogastrik
14 Nasogastric suction
15 Enema

SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH

1 Pemeriksaan bimanual ginjal
2 Pemeriksaan nyeri ketok ginjal
3 Perkusi kandung kemih
4 Pemasangan kateter uretra
5 Sirkumsisi

SISTEM REPRODUKSI
1 Inspeksi penis
2 Inspeksi skrotum
3 Palpasi penis, skrotum, ductus spermatik
epididimis
4 Transluminasi skrotum

SISTEM REPRODUKSI WANITA

1 Pemeriksaan fisik umum termasuk
pemeriksaan payudara (inspeksi dan palpasi)
2 Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
3 Pemeriksaan speculum : inspeksi vagina dan
serviks
4 Pemeriksaan IVA
 5 Melatih pemeriksaan payudara sendiri
6 Konseling kontrasepsi
7 Identifikasi kehamilan risiko tinggi
8 Pelayanan perawatan antenatal
9 Pemeriksaan USG obsgyn (skrinning obstetri)
10 Menolong persalinan fisiologis sesuai APN
11 Resusitasi bayi baru lahir
12 Menilai skor Apgar
13 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
14 Inisiasi menyusu dini (IMD)
15 Menilai lochia
16 Palpasi posisi fundus
17 Payudara: inspeksi, manajemen laktasi
18 Konseling kontrasepsi paska salin
19 Perawatan luka episiotomi
20 Perawatan luka operasi caesar
SISTEM ENDOKRIN, METABOLISME DAN
NUTRISI
1 Penilaian status gizi termasuk pemeriksaan
antropometri
2 Penilaian kelenjar tiroid: hipertiroid dan
hipotiroid
3 Pengaturan diet
4 Penatalaksanaan DM tanpa komplikasi
5 Pemberian insulin pada DM tanpa komplikasi
6 Anamnesis dan konseling kasus gangguan
metabolisme dan endokrin
SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
1 Palpasi kelenjar limfe
2 Permintaan pemeriksaan hematologi sesuai
indikasi
3 Skin tes sebelum pemberian obat injeksi
4 Anamnesis dan konseling anemia defisiensi
besi, thalassemia dan HIV
SISTEM MUSKULOSKELETAL
1 Inspeksi gait
2 Inspeksi tulang belakang
3 Inspeksi tonus otot ekstremitas
4 Inspeksi sendi ekstremitas
5 Inspeksi postur tulang belakang dan pelvis
6 Inspeksi posisi skapula
7 Menilai atrofi otot
8 Kaki: inspeksi postur dan bentuk
9 Kaki: penilaian fleksi dorsal/plantar, inversi
dan eversi
10 Palpation for tenderness
11 Palpasi tendon dan sendi
12 Palpasi tulang belakang, sendi sakro iliaka
dan otot punggung
13 Stabilisasi fraktur (tanpa gips)
14 Melakukan dressing (sling, bandage)
15 Mengobati ulkus tungkai
SISTEM INTEGUMEN
1 Inspeksi kulit
2 Inspeksi membrane mukosa
3 Inspeksi daerah perianal
4 Inspeksi kuku
5 Inspeksi rambut dan skalp
6 Palpasi kulit
7 Deskripsi lesi kulit dengan perubahan primer
dan sekunder
8 Pemilihan obat topikal
9 Insisi dan drainase abses
10 Eksisi tumor jinak kulit
11 Perawatan luka
12 Kompres
13 Bebat kompresi pada vena varikosum
 14 Rozerplasty kuku
15 Pencarian kontak (case finding)

LAIN - LAIN
ANAK
1 Anamnesis
2 Penilaian keadaan umum, gerakan, perilaku
dan tangisan
3 Pengamatan malformasi kongenital
4 Palpasi fontanella
5 Respon moro
6 Refleks menggenggam palmar
7 Refleks menghisap
8 Penilaian pertumbuhan dan perkembangan
anak (termasuk penilaian motoric halus dan
kasar, psikososial dan bahasa)
9 Pengukuran antropometri
10 Pengukuran suhu
11 Tes Rumple Leed
12 Tatalaksana BBLR (KMC incubator)
13 Peresepan makanan untuk bayi yang mudah
dipahami ibu
14 Tatalaksana gizi buruk
15 Tatalaksana dehidrasi berat pada
kegawatdaruratan setelah penatalaksanaan
syok

DEWASA
1 Penilaian keadaan umum
2 Penilaian antropologi (habitus dan postur)
3 Penilaian kesadaran
4 Pungsi vena
5 Permintaan dan interpretasi pemeriksaan X
Ray: foto polos
 6 Menasehati tentang gaya hidup
7 Peresepan rasional, lengkap dan dapat
dibaca
8 Injeksi (intrakutan, intravena, subkutan,
intamuskular)
9 Menyiapkan pre operasi lapangan operasi
untuk bedah minor, asepsis, antisepsis dan
anestesi lokal
10 Anestesi infiltrasi
11 Blok saraf lokal
12 Jahit luka
13 Pengambilan benang jahitan
14 Menggunakan anestesi topical (tetes,
semprot)
15 Pemberian analgesik
KEGAWATDARURATAN
1 Bantuan hidup dasar
2 Ventilasi masker
3 Transpor pasien
4 Manuver Heimlich
5 Resusitasi cairan
6 Pemeriksaan turgor kulit untuk menilai
dehidrasi
KOMUNIKASI
1 Menyelenggarakan komunikasi lisan maupun
tulisan
2 Edukasi, nasihat dan melatih individu dan
kelompok mengenai kesehatan
3 Menyusun rencana manajemen kesehatan
4 Konsultasi terapi
5 Komunikasi lisan dan tulisan kepada teman
sejawat atau petugas kesehatan lainnya
6 Menulis rekam medik dan membuat
pelaporan
KESEHATAN MASYARAKAT/ KEDOKTERAN
PENCEGAHAN/KEDOKTERAN KOMUNITAS
1 Perencanaan dan pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi upaya pencegahan dalam
berbagai tingkat pelayanan
2 Memperlihatkan kemampuan pemeriksaan
medis di komunitas
3 Penilaian terhadap risiko masalah kesehatan
4 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien
5 Melaksanakan kegiatan pencegahan spesifik
seperti vaksinasi, pemeriksaan medis berkala
dan dukungan sosial
6 Melaksanakan program Puskesmas
Melakukan penatalaksanaan komprehensif
pasien, keluarga dan masyarakat
KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
1 Prosedur medikolegal
2 Pembuatan Visum et Repertum
3 Pembuatan surat keterangan medis
4 Penerbitan sertifikat kematian
5 Forensik klinik:
- Deskripsi luka
- Pemeriksaan derajat luka
6 Korban mati:
- Pemeriksaan label mayat
- Pemeriksaan baju mayat
- Pemeriksaan lebam mayat
- Pemeriksaan kaku mayat
- Pemeriksaan tanda – tanda asfiksia
- Pemeriksaan gigi mayat
- Pemeriksaan lubang – lubang pada
tubuh
- Pemeriksaan korban trauma dan
deskripsi luka
- Pemeriksaan patah tulang
 - Pemeriksaan tanda tenggelam
Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Mengetahui,
Tanggal: Kepala
UPTD Puskesmas……………………………….

(……………………………………. )

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

( Pada Proses rekredensial langsung ke Bagian V )

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan Direkomendasikan

Keterangan : beri tanda ( √ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Tanggal :

Catatan :
(dituliskan semua)

Simpulan :
…………………………………………………., telah menjalani kredensial sebagai Dokter Umum
dengan hasil …………………………………………………………………………… Terhadap
kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Anggota
Tim Kredensial Tim Kredensial

( …………………………..……. ) ( …………………………………… )

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal :

Menerangkan :

……………………………………………………..telah menjalani kredensial sebagai Dokter Umum

dan diberikan / tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi Tim Kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku Sampai dengan : Ditetapkan oleh :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada / Tidak ada perubahan dari kewenangan sebelumnya ? Ada

Penambahan tindakan ?

Perubahan Kewenangan
No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Tanggal : Tanggal :
Pemohon, Mengetahui
Kepala
UPTD Puskesmas………………………

( ………………………….………….. ) ( …………………………………… )

Catatan (bila ada ) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan : Beri tanda ( √ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan Kewenangan yang
bersangkutan yang bersangkutan bersangkutan
dilanjutkan ditambah dikurangi

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang

bersangkutan bersangkutan bersangkutan
dibekukan untuk waktu diubah / dimodifikasi diakhiri
tertentu

Tanggal :
 Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

( ……………………………………… ) ( ……………………………………….. )
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor : Tanggal : Berlaku Sampai dengan:

Menerangkan :

……………………………………………………telah menjalani rekredensial sebagai Dokter Umum

dan diberikan / tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi Tim Kredensial.
(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN