DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGERANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

dr. Fauziah Andiani
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal Nomor

29 April 2019 M11-3825/UKW-
17118/05/2019

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor

17 Mei 2019 2062/KDI/SK/
PNUK.12/03/2019

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/ Tanggal Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya: 18 November Docquity
1.Pendekatan diagnosis sindrom 2021
cushing pada anak

24 November Docquity
2. Anemia defisiensi zat besi dan 2021
renspons vaksin

05 September Docquity
3. Stres oksidatif dan dermatitis 2022
atopik

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

3121100120215046 19-09-2024
 Surat Ijin Praktek (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal

446/dr.633/SIP.I/DPMPTSP/2021 19 September 2024

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1.

2.

..dst

Kewenangan Tambahan / Keterampilan

Tambahan

1.

2.

3.
 ..
dst

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

(dr. Eny Purwati)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1.

2.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
Fauziah Andiani, telah menjalani kredensial sebagai Dokter Umum
dengan hasil terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________ (_______________________)
)
Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
Fauziah Andiani, telah menjalani kredensial sebagai Dokter Umum dan diberikan/tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Tangerang

(dr. Dini Anggaraeni)

Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis Dokter di Puskesmas
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomenda
si
1 Kejang Demam 1
2 Tetanus 1
3 HIV AIDS tanpa komplikasi 1
4 Tension headache 1
5 Migren 1
6 Bell’s Palsy 1
7 Vertigo (benign paroxysmal positional 1
vertigo)
8 Gangguan somatoform 1
9 Insomnia 4
10 Benda asing di konjungtiva 4
11 Konjungtivitis 1
12 Perdarahan subkonjungtiva 4
13 Mata kering 1
14 Blefaritis 1
15 Hordeolum 1
16 Trikiasis 1
17 Episkleritis 1
18 Hipermetropia ringan 4
19 Miopia ringan 4
20 Astigmatism ringan 4
21 Presbiopia 4
22 Buta senja 4
23 Otitis eksterna 1
24 Otitis Media Akut 1
25 Serumen prop 1
26 Mabuk perjalanan 1
27 Furunkel pada hidung 1
28 Rhinitis akut 1
29 Rhinitis vasomotor 1
30 Rhinitis alergi 1
31 Benda asing di hidung 1
32 Epistaksis 1
33 Influenza 1
34 Pertusis 4
35 Faringitis 1
36 Tonsilitis 1
37 Laringitis 1
38 Asma bronchiale 1
39 Bronchitis akut 1
40 Pneumonia, bronkopneumonia 4
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 1
42 Hipertensi esensial 1
43 Kandidiasis oral 1
44 Ulkus mulut (Aftosa, Herpes) 1
45 Parotitis 1
46 Infeksi pada umbilikus 1
47 Gastritis 1
48 Gastroenteritis (Kolera, Giardiasis) 1
49 Refluks gastroesofageal 1
50 Demam tifoid 1
51 Intoleransi makanan 1
52 Alergi makanan 1
53 Keracunan makanan 1
54 Ankilostomiasis (infeksi cacing tambang) 1
55 Askariasis (infeksi cacing gelang) 1
56 Skistosomiasis 1
57 Taeniasis 1
58 Strongiloidiasis 1
59 Hepatitis A 1
60 Disentri basiler dan disentri amuba 1
61 Hemoroid grade 1 – 2 1
62 Infeksi saluran kemih 1
63 Gonore 1
64 Fluor Albus/ Discharge Non Gonore 1
65 Pielonefritis tanpa komplikasi 1
66 Fimosis 4
67 Parafimosis 4
68 Nefrodiabetik ringan 4
69 Vulvitis 1
70 Vaginitis 1
71 Vaginosis bakterial 1
72 Salpingitis 4
73 Kehamilan normal 1
74 Aborsi spontan komplit 1
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 1
76 Ruptur perinium grade 1 – 2 4
77 Abses folikel rambut atau kelenjar 1
sebasea
78 Mastitis 1
79 Cracked nipple
80 Inverted nipple 4
81 Diabetes mellitus tipe 1 1
82 Diabetes mellitus tipe 2 1
83 Hipoglikemi ringan 1
84 Malnutrisi energi protein (MEP) 1
85 Defisiensi vitamin 1
86 Defisiensi mineral 1
87 Dislipidemia 1
88 Hiperurisemia 1
89 Obesitas 1
90 Anemia defisiensi besi 1
91 Limfadenitis 1
92 Demam dengue dan demam berdarah 4
dengue
93 Malaria 4
94 Leptospirosis tanpa komplikasi 1
95 Reaksi anafilaktik 1
96 Ulkus pada tungkai 1
97 Lipoma 4
98 Veruka vulgaris 4
99 Moluskum kontagiosum 4
100 Herpes zoster 1
101 Morbili 1
102 Varicella 1
103 Herpes simpleks 1
104 Impetigo krustosa dan bulosa 1
105 Impetigo ulseratif/ektima 1
106 Folikulitis superfisialis 1
107 Furunkel dan karbunkel 1
108 Eritrasma 1
109 Erisipelas 4
110 Skrofuloderma 4
111 Lepra 1
112 Sifilis stadium 1 dan 2 1
113 Tinea kapitis 1
114 Tinea barbae 1
115 Tinea fasialis 1
116 Tinea korporis 1
117 Tinea manus 1
118 Tinea unguinum 1
119 Tinea kruris 1
120 Tinea pedis 1
121 Pitiriasis versicolor 4
122 Kandidiasis mukokutan ringan 1
123 Cutaneus larva migran 1
124 Filariasis 4
125 Pedikulosis kapitis 1
126 Pedikulosis pedis 1
127 Skabies 1
128 Reaksi gigitan serangga 1
129 Dermatitis kontak iritan 1
130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) 1
 131 Dermatitis numularis 1
132 Napkin Eczema 4
133 Dermatitis seboroik 1
134 Pitiriasis rosea 1
135 Acne vulgaris ringan 1
136 Hidradenitis supuratif 1
137 Dermatitis perioral 1
138 Miliaria 1
139 Urtikaria akut 1
140 Exanthematous drug eruption 4
141 Vulnus laceratum, punctum 1
142 Luka bakar derajat 1 dan 2 1
143 Kekerasan tumpul 1
144 Kekerasan tajam 1
Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomenda

si
Universal Precaution
1 Cuci Tangan 7 Langkah 1
2 Prinsip Aseptik dan Antiseptik 1
3 Alat Pelindung Diri 1
Keterampilan konsultasi
4 Proses Konsultasi 1
5 Edukasi Individu dan Kelompok 1
6 Konseling 1
7 Menyampaikan Kabar Buruk 1
8 Persetujuan Tindakan Medik 1
General Survey
9 Penilaian Kesadaran 1
10 Penilaian Postur dan Habitus 1

11 Penilaian status gizi anak dan dewasa 1

Tanda Vital
12 Pemeriksaan Tekanan Darah 1
13 Pemeriksaan Denyut Nadi 1
14 Pemeriksaan Pernapasan 1
15 Pemeriksaan Suhu 1
Sistem Saraf
16 Pemeriksaan Rangsang Meningeal 1
17 Pemeriksaan Nervus Kranialis 1
18 Pemeriksaan Refleks Fisiologis 1
19 Pemeriksaan Refleks Patologis 1
20 Pemeriksaan Sistem Sensorik 1
21 Pemeriksaan Sistem Motorik 1
22 Pemeriksaan Koordinasi 1
23 Pemeriksaan Fungsi Luhur 1
24 Pemeriksaan Neurologis Lainnya: 1
Patrick dan Kontra Patrick
Psikiatri
25 Anamnesis Psikiatri 1
26 Diagnosis Multiaksial 1
27 Penilaian Status Mental 1
28 Penilaian Mini Mental State Examination 1
(MMSE)
29 Indikasi Rujuk pada Kasus Psikiatri 1
30 Menentukan Prognosis pada Kasus 1
Psikiatri
Sistem Indera
Indera Pengelihatan
31 Penilaian Penglihatan pada Bayi dan 4
Anak
32 Penilaian Refraksi atau Tajam 4
Penglihatan
33 Pemeriksaan Lapang Pandang 1
34 Pemeriksaan Eksternal Mata 1
35 Pemeriksaan Media Refraksi
36 Pemeriksaan Posisi Bola Mata 4
37 Pemeriksaan Tekanan Intraokular 4
dengan Tonometer Schiotz
38 Penilaian Penglihatan Warna (dengan 1
Buku Ishihara 12 Plate)
39 Pemberian Obat Tetes Mata, Salep 1
Mata dan Aplikasi Eye Dressing
40 Pencabutan Bulu Mata 1
41 Membersihkan Benda Asing pada Mata 4
Indera Pendengaran
42 Pemeriksaan Fisik Telinga 1
43 Penilaian Tajam Pendengaran 4
44 Penilaian Tajam Pendengaran pada 4
Anak
45 Manuver Valsava 4
46 Pembersihan Meatus Auditorius dan 4
Pengambilan Benda Asing pada Telinga
Indera Pengecapan
47 Penilaian Pengecapan 1
Indera Penciuman
48 Pemeriksaan Fisik Hidung 1
49 Pemeriksaan Transluminasi Sinus 1
Frontalis dan Maksilaris
50 Penatalaksanaan Perdarahan Hidung 1
51 Pengambilan Benda Asing pada Hidung 1
Sistem Respirasi
52 Pemeriksaan Leher 1
53 Pemeriksaan Dada 1
54 Dekompresi Jarum
55 Terapi Oksigen dan Inhalasi 1
Sistem Kardiovaskuler
56 Pemeriksaan Jantung (Inspeksi, 1
Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi)
57 Pemeriksaan JVP 1
58 Palpasi Arteri Karotis dan Deteksi Bruit 1
59 Pemeriksaan Tredelenberg 1
60 Palpasi Denyut Arteri Ekstremitas 1
61 Elektrokardiografi (EKG) 1
Sistem Gastrohepatobilier
62 Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan 1
(Tonsil)
63 Pemeriksaan Fisik Abdomen 1
64 Pemeriksaan Shifting Dullness dan 1
Undulasi
65 Pemeriksaan Fisik untuk Mendiagnosis 1
Apendisitis
66 Pemeriksaan Inguinal (Hernia) 1
67 Pemasangan NGT 1
68 Prosedur Bilas Lambung 4
69 Pemeriksaan Colok Dubur 1
70 Prosedur Klisma/Enema/Huknah (Irigasi 4
Kolon)
71 Perawatan Kantung Kolostomi 4
Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
72 Pemeriksaan Fisik Ginjal dan Saluran 1
Kemih
73 Pemasangan Kateter Uretra 1
Sistem Reproduksi
74 Pemeriksaan Fisik Ginekologi Wanita 1
75 Asuhan Partus Normal 1
76 Penilaian Post Partum 1
77 Perawatan Luka Post Partum 1
78 Kompresi Bimanual 1
79 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
80 Pemeriksaan Payudara dan Konseling 1
Sadari
81 Pemeriksaan Genitalia Pria 1
82 Insisi Abses Bartholini 4
83 Konseling Kontrasepsi 1
84 Pemasangan Kontrasepsi 4
85 Konseling prakonsepsi 1
86 Pemeriksaan ANC 1
87 Resusitasi Bayi Baru Lahir 1
Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
88 Pengaturan Diet 1
89 Pemberian Insulin pada Diabetes 4
Mellitus (DM) Tanpa Komplikasi
90 Penilaian Kelenjar Tiroid: Hipertiroid dan 1
Hipotiroid
91 Konseling Kasus Gangguan 4
Metabolisme dan Endokrin
Sistem Hematologi dan Imunologi
92 Palpasi Kelenjar Limfe 1
93 Konseling anemia dan defisiensi besi, 1
thalassemia, dan HIV
Sistem Muskuloskeletal
94 Pemeriksaan Tulang Belakang 4
95 Pemeriksaan Ekstremitas Atas 1
96 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah 1
97 Penilaian dan Stabilisasi Fraktur (tanpa 1
Gips)
98 Melakukan Dressing (sling, bandage) 1
Sistem Kulit dan Integumentum
99 Pemeriksaan Fisik Kulit, Mukosa dan 1
Kuku
10 Pemeriksaan Efloresensi Kulit dan 1
0 Pemeriksaan Jaringan Penunjang
Lain-lain
Pemeriksaan dan Tatalaksana Khusus
Bayi dan Anak
10 Penilaian Skor APGAR 1
1
10 Palpasi Fontanella 1
2
10 Pemeriksaan Refleks Primitif 1
3
10 Penilaian Pertumbuhan dan 1
4 Perkembangan
10 Tes Rumple Leed 1
5
10 Tatalaksana Berat Bayi Lahir Rendah 1
6 (BBLR)
10 Peresepan Makanan untuk Bayi 1
7
10 Tatalaksana Gizi Buruk 1
8
10 Pungsi Vena pada Anak 4
9
11 Finger Prick 4
0
Kegawatdaruratan
11 Bantuan Hidup Dasar 1
1
11 Resusitasi Jantung Paru 1
2
11 Penilaian Status Dehidrasi 1
3
11 Resiusitasi Cairan 1
4
11 Tatalaksana Dehidrasi pada Anak 1
5
11 Manuver Heimlich 1
6
Bedah Minor
11 Anestesi (Infiltrasi, Blok Saraf Lokal, 1
7 Topikal)
11 Jahit Luka 1
8
11 Pemberian Analgesik 1
9
12 Sirkumsisi 1
0
12 Insisi dan Drainase Abses 1
1
12 Eksisi Tumor Jinak Kulit 4
2
12 Perawatan Luka 1
3
12 Ekstraksi Kuku 1
4
12 Kompres terbuka dan tertutup, serta 1
5 Compressive Bandage Therapy
12 Bebat kompresi pada vena varikosum 4
6
Keterampilan Prosedural Lain
12 Peresepan Rasional 1
7
12 Pungsi Vena pada Dewasa 4
8
12 Injeksi Intramuskular, Intravena dan 1
9 Subkutan
13 Transport Pasien 1
0
13 Prosedur Skin Test Sebelum Pemberian 1
1 Obat Injeksi
13 Insersi Kanula pada Vena Perifer Anak 4
2
Kesehatan Masyarakat, Kedokteran
Pencegahan dan Kedokteran Komunitas
13 Panduan Keterampilan Program 1
3 Jaminan Mutu
13 Panduan Keterampilan Identifikasi dan 1
4 Modifikasi Gaya Hidup
13 Keterampilan Diagnosis Komunitas 1
5
13 Panduan Keterampilan Penegakan 1
6 Diagnosis Holistik dan Keluarga
13 Panduan Keterampilan 7 Langkah 1
7 Diagnosis Okupasi
13 Surveilans 1
8
13 Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut 1
9
14 Rehabilitasi Medis 1
0
14 Rehabilitasi sosial bagi individu, 1
1 keluarga dan masyarakat
Pemeriksaan Penunjang Medis
14 Interpretasi Rontgen Tulang Belakang 4
2
14 Interpretasi Rontgen Toraks 1
3
14 Uji Fungsi Paru 4
4
Pengambilan Spesimen Laboratorium
14 Spesimen Darah 1
5
14 Spesimen Urin 1
6
14 Spesimen Dahak 1
7
14 Swab Tenggorokan 1
8
14 Goresan Kulit 1
9
15 Kerokan kulit 1
0
15 Swab Anal (usap dubur) 1
1
15 Spesiemen Tinja 4
2
Keterampilan Pemeriksaan Laboratorium
15 Pemeriksaan Hematologi 1
3
15 Pemeriksaan Hitung Jenis Apus Darah 1
4 Tepi
15 Pembuatan Sediaan Darah Tepi (Tebal 1
5 dan Apus)
15 Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) 1
6
15 Pemeriksaan Masa Perdarahan 1
7
15 Pemeriksaan Masa Pembekuan 1
8
15 Pemeriksaan Golongan Darah dan 1
9 Antigen Rhesus
16 Pemeriksaan Tinja 4
0
16 Pemeriksaan Urin 4
1
Pemeriksaan Mikrobiologi
16 Pemeriksaan BTA 1
2
16 Pemeriksaan Duh Tubuh 1
 3
16 Pemeriksaan Jamur Permukaan 1
4
16 Tes Kehamilan Rapid/ 1
5 Imunokromatografi (ICT)
16 Penilaian Fertilitas Sederhana 4
6
16 Fern Test 4
7
16 Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam 1
8 Asetat)
Pemeriksaan Kimia Klinik
16 Pemeriksaan Glukosa 1
9
17 Pemeriksaan Protein 1
0
Kedokteran Forensik dan Medikolegal
17 Deskripsi Luka 1
1
17 Pemeriksaan Luar pada Mayat 1
2
17 Pembuatan Visum et Repertum 1
3
17 Pengambilan muntahan atau isi 4
4 lambung pada kasus medikolegal

Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Notes: Untuk spesifik jenis tindakan yang diminta dapat merujuk ke Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (KKI, 2012)